复发性口腔溃疡，又称复发性阿弗他溃疡等，指具有周期复发特点的口腔黏膜局限性溃疡损害，以反复发作、缠绵难愈为特征，是口腔黏膜病中最常见的一种病［1］。复发性口腔溃疡属中医的口疮、口疡、口糜等范畴。口腔溃疡是一个典型的“行之于外，而发于内”的病变，虽然病变在局部，但却并不是简单的单纯口腔疾患。《素问·气厥论》曰: “膀胱移热与小肠，膈肠不使，上为口糜”。《医宗金鉴·杂病心法要诀》指出: “口舌生疮糜烂，名曰口糜，乃心脾二经蒸热深也”。
历代认为口腔溃疡不外内热上熏所致，故临床治疗口腔溃疡多用苦寒清热之法，或能收一时之效，但对于复发性口腔溃疡却较难治愈。临床中发现，复发性口腔溃疡患者，因病程日久，反复发作，脾胃虚弱，或临床多用苦寒清热而致使脾胃损伤，临床多表现为上热下寒证，属于半表半里的阴证，半表半里之邪无出路，日久化热，虚热上犯则发为口腔溃疡。对于表现为上热下寒型的口腔溃疡，临床采用甘草泻心汤加减治疗，多能应手而愈。现举隅如下:
1 案例举隅
例1: 刘某，女，45岁。口腔溃疡疼痛2年余，缠绵不愈。既往曾服用过阿莫西林、维生素 B2等，及内服清热类中药、外用口腔溃疡膜等治疗，效果不理想，溃疡面渐进性扩大，疼痛难忍，严重影响生活质量，说话含糊不清，十分痛苦。查体: 口腔右侧面有绿豆大小溃疡面两个，边缘黏膜红有凸起，溃疡基地部有一层白色脓苔，触痛明显。
刻诊: 口腔溃疡，口中和，时有咽痛，耳鸣。纳差，大便日一行，便溏，小便可。舌淡苔薄白，脉细。
处方: 甘草泻心汤合赤小豆当归散加炒神曲。
方药: 炙甘草12g，黄芩6g，黄连3g，党参10g，干姜10g，清半夏15g，赤小豆15g，当归10g，炒六神曲10g，七剂，水煎服，1剂/d。
患者服用3剂后疼痛缓解，5剂后疼痛完全消失，7 剂后溃疡面基本愈合，续服 7 剂后溃疡面完全愈合。后随访半年未复发。
按: 患者口腔溃疡、咽痛、耳鸣为半表半里阳热的表现，口中和、纳差、大便溏、舌淡为脾胃虚寒，上热下寒证。因此治疗口腔溃疡时而不能泥于清热之法，该案为半表半里虚寒证，给予甘草泻心汤辛开苦降、健脾清热，方中黄芩、黄连苦寒泻热，干姜、半夏辛温散开结散其寒，辛开苦降调理中焦脾胃，邪之所凑其气必虚，以炙甘草、大枣、党参甘温益气以补其虚，因纳差脾虚不运，加炒神曲，因疼痛明显，加赤小豆当归散活血止痛，故能应手而愈。
例 2: 张某，女，57岁，口腔溃疡反复发作5年余，口干舌燥，喜热饮，咽干、咽痛。目痒，鼻痒，二便调。微恶风寒，双下肢凉。脉弦细，舌淡苔薄。
处方: 甘草泻心汤加白术、茯苓、生石膏。
方药: 炙甘草12g，黄芩6g，黄连 3g，党参10g，干姜10g，清半夏15g，白术12g，茯苓10g，石膏30g，大枣4枚
患者服药5剂后溃疡面大减，7 剂后溃疡面基本愈合，加减调理月余而痊愈。后随访半年未复发。
按: 患者口腔溃疡、咽干、咽痛，口干舌燥、目痒、鼻痒，同时微恶风寒，双下肢凉、舌淡，表明存在虚寒一面，属于寒热错杂、上热下寒之证。辨证当为甘草泻心汤证，给予甘草泻心汤辛开苦降、健脾清热，因热像明显，加生石膏清热，病程日久，脉细舌淡，加白术、茯苓增大健脾利湿力度。该方调和寒热、攻补兼施，辨证准确、方证相应故能收到良效。
2 体会
甘草泻心汤出自《伤寒论》第158条: “伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽。复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”。同时《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》:“蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”。方以甘草命名者，取和缓之意也。用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急; 半夏之辛，降逆止呕，芩连之寒，泻阳陷之痞热; 干姜之热，散阴凝之痞寒。缓中降逆，泻痞除烦，寒热并用也[2]。
甘草泻心汤寒热并用，辛开苦降，健脾清热，化痰利湿，对临床上表现为上热下寒型的口腔溃疡有良好疗效。《金匮要略论注》曰: “药用甘草泻心汤，谓病虽由湿热毒，使中气健运，气自不能逆而在上，热何能聚而在喉，故以参甘姜枣壮其中气为主，芩连清热为臣，而以半夏降逆为佐也”。
近代经方家胡希恕先生临床亦常用该方治疗口腔溃疡，包括白塞氏病。强调甘草泻心汤是治疗口腔溃疡的一个很好的方[3]。对于上热明显者，可以加大黄芩、黄连，或者加入生石膏清上热，对于脾虚明显，甚则便溏、四逆患者，可以加大干姜，或加入白术、茯苓等健脾。
总之，临床治疗口腔溃疡尤其是复发性的口腔溃疡，对于临床上表现为上热下寒型的，采用甘草泻心汤加减辛开苦降、健脾清热化痰治疗，可以收到满意疗效。临床上很值得推广与应用。
