咳嗽的病因。 临床上,咳嗽属于多发病症。引起咳嗽的病因很多,临床医生经常会面对诊断难、治疗难的患者,尤其是慢性咳嗽患者。我们能见到很多咳嗽病人,吃了很多药,做了很多检查,最后还是没有结果,没有疗效,甚至加重。 从中医角度来讲,引起咳嗽的病因不外乎外感、内伤。外感,六淫、疫疠之邪都能致咳;内伤,五脏六腑皆令人咳。当然肺失宣降是直接原因,但其背后有可能是五脏六腑功能的失调。 咳嗽的辨证。 咳嗽的辨证无非是辨表里、寒热、虚实。《诊断学》书中条分缕析详细得很,我只简单说说临床上需要注意的几点。 辨表里,有一部分很好辨,患者有明显的恶寒、发热、脉浮、苔不多等,即为表证,否则多为里证。但很多时候表证、里证都有,这不好辨,特别是要辨出有几分表证几分里证,更难。有时没有任何表证的表现,但单治里证,效果不好,而治疗时转向治表,或加几味表药,疗效反而上去了,这是通过疗效来辅助辨证。还有就是通过时间及病程的长短来判定也是很重要的。如刚起病,我们在辨为里证时免不了加几味表药,临床上发现这样做也挺好,加比不加强。 辨寒热,对于急性咳嗽来说最好辨,口干、舌燥、咽干、咯痰黄稠、大便干、小便赤、舌质红等等,很容易就辨出热了。如果见到的症状与这些相反,就辨出寒了。难在辨寒热都有,临床上辨证不清时,往往是寒热并见的情况,因此用药时也需要寒热并用。对于慢性咳嗽来说,辨寒热没那么简单,一般说痰白属寒,痰黄属热,这适用于急性咳嗽,对慢性咳嗽基本不管用。很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。对于慢性咳嗽,痰的稀和稠比黄和白对辨寒热更为重要,一般来说,痰稀多寒,痰稠多热。思考慢性咳嗽患者,为什么病变处会形成一个长期病灶,肯定与他自身的正气虚馁有关系,这种虚馁多是阳气不足,或全身的、或局部的。而局部邪气长时间滞留,又很容易、甚至是必然化热,这时前面是虚寒,后面是实热,对治疗的要求相对就较高了。 辨虚实,急性咳嗽不存在这个问题,慢性咳嗽往往虚实并见。尽管教科书上有很多关于辨虚实的方法,但要直接移植到临床上,是需要较长时间的临床来体悟的。临床需要我们辨虚有多少,实有多少,这直接影响到用药。还有,就是对虚证的定位,肺、脾、肾,阴、阳,究竟虚在哪里。对邪实的辨别,寒、热、痰、湿、饮、瘀,究竟是哪一种或哪几种,分别占多大比例。书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀,但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀,我们会发现我们能辨出的很少。何况有很多人舌质原本就是暗的,难道舌质暗就应该考虑瘀?有人说久病入络,时间长了就有瘀,但也不一定。时间长了,我们使用活血化瘀药并不见得疗效有多好。有人在辨证论治基础上加些活血药,但这种做法究竟对不对,利多还是弊多,需要进一步探讨。辨痰,痰的种类特别多,有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等等,辨证不确切,治疗效果就会受到影响。湿邪本来是很好辨的,苔腻加上中焦脾虚的症状就能辨出来了,但很多临床医生不相信、不重视湿邪能引起咳嗽,不去注意湿邪,常把湿邪当作痰邪来治疗,效果不好。我治湿热咳嗽,常用甘露消毒丹方而不加任何止咳药,效果很好。饮邪,“饮病脉自弦”,这是很重要和很实用的。还有,就是舌苔水滑,千万不要把属饮邪的苔少水滑误辨为阴虚。《金匮要略》治疗咳嗽主要是从痰饮考虑的,实际上张仲景偏重于治饮。后世医家在张仲景的基础上,发展和完善了对痰、湿、瘀的辨治,这应该是医学的发展,但后人见流忘源,反而把原本的饮邪给忽略了,这不应该。 咳嗽的治疗。 治咳不止于肺,而又不离于肺。这是陈修园说的。没有肺气宣降失常,病人是不会咳嗽的。因此,治疗上恢复肺气宣降是很重要的。临床上,我惯用三拗汤来恢复肺气宣降。相对来说,不止于肺是强调治本,不离于肺是强调治标。 见咳休止咳。面对咳嗽,不要老想着止咳,没用。咳嗽是机体祛邪的一种表现,不能随便止咳。只有在病程很长,咳嗽变成耗损肺气的一种存在时,才去考虑止咳,但这种情况在我们的临床上不是很多见。一般说来,我们把引起咳嗽的原因治了,咳嗽自然就止了。由风寒引起的,祛了风寒就不咳了;由风热引起的,祛了风热就不咳了。这种理念大家都能接受,但到临床上总舍不得不去止咳。西药有镇咳药,有一部分病人用镇咳药很管用,但咳镇住后病人感觉很难受,况且有的咳嗽根本就镇不住。用中药直接止咳,疗效不会超越西药镇咳药。 治上焦如羽,非轻不举。这是吴鞠通说的。记住这句话,对治疗咳嗽是很有用的。临床上,肺为娇脏,用药时剂量能小不要大,用药能清淡不要重浊,煎药时间能短不要长,药的偏性能小不要大。我们一定要相信有时小方小剂疗效很好,而大方大剂疗效很不好。有人要问,小方小剂有多小?1克,3克,一剂药不过十几克、二十几克,能解决问题。 保肺清金。这个词在明清时期的书里见得很多,基本用药模式是养阴药加上苦寒药或甘寒药。陈修园不喜欢这四个字,他说,保肺清金,流俗之谈。对于咳嗽来说,由寒邪引起的较多见,而你一见到咳嗽就保肺清金,不敢用热药,往往坏事。我们常用的保肺清金的药有黄芩、麦冬、桑叶、菊花、桔梗、浙贝母、瓜蒌等等。在陈修园看来,大部分人不需要这样来用药,需要治寒。如果是表寒,用麻黄、桂枝、细辛等;如果是里寒,用干姜、附子、半夏等。而我们反省自己的临床,在治疗咳嗽时,干姜、麻黄这类药用的还真不多。这也许说明,我们的临床出现问题了。记住,麻黄、干姜是治疗咳嗽很重要的两味药。咳嗽分外感、内伤。外感以风寒、风热、燥邪为主,尤以风寒为多见。临床上,医生经常会把风寒当作风热,忽略寒邪,寒邪滞留,导致的后果就是咳嗽由急性变为慢性。 麻黄汤。如果说止嗽散治疗咳嗽的末期,那么开始用什么方呢?其实有一张特别好的方剂,这就是《伤寒论》中的麻黄汤。很多医家对麻黄汤治咳嗽特推崇,但也有人不敢用。注解《伤寒论》的人说麻黄力量大,桂枝助麻黄发汗容易伤正。既然这样,那我们去了桂枝,不就成三拗汤了(当然严格意义上讲,三拗汤并不是麻黄汤去桂枝)。遇到风寒咳嗽,我们就可以拿它去治。风寒明显加桂枝,不敢加桂枝,荆芥、防风可以加吧;有痰,加上温燥的制半夏;有热,加上辛凉的生石膏,就演变为麻杏石甘汤,治肺热壅实之咳喘;有湿,加上淡渗的薏苡仁,就变成麻杏苡甘汤了。这样的话,三拗汤就变成治风寒咳嗽的基础方了。临床上,这么去治疗可能简单,但这些经验确实从临床上来。 桑菊饮。风热咳嗽,书中会提到桑菊饮证。临床上对风寒、风热的辨证,有时有点难,有时寒、热都有。如果没有明显的表热证,那就一般会倾向于表寒。辨不出热来,宁可用辛温也不用辛凉。桑菊饮是吴鞠通的一张方子,特别清淡,比银翘散更清淡。我用的机会不多,偶尔也用,我常加生麻黄,也就是合用三拗汤。感觉剂量小一点,煎得时间不要长,开对了可管用了。开的剂量大了,煎得时间长了,效果反而不好。 清燥救肺汤。这是喻嘉言最得意的一张方剂,后学者经常理解不了。很多医生将人参改为沙参,这肯定不合适,喻嘉言认为燥邪需用阳药的气化来解决。燥邪引起咳嗽,分凉燥和温燥。这张方是治温燥咳嗽的,但这张方我不擅用,我碰到温燥咳嗽,常用桑菊饮加减,感觉还可以。遇到凉燥咳嗽,经常就当风寒治了,有燥伤津亏明显时,加点芦根、天花粉。 小青龙汤。历代医家对这张方剂太推崇了,推崇到我们都觉得有点过分。临床上寒咳多用。如果是单纯表寒,用三拗汤、麻黄汤,如果表里皆寒,就经常会用到小青龙汤。剂量,我多用小剂量。我体会小剂量是可以起到应有的作用的,剂量过大反有伤阳气,耗阴精之嫌。老子说:“柔弱胜刚强”,中医临床处方也存在柔和刚这两条路子,并且这两条路子都能走得通,但从境界来讲,柔的境界高于刚。有如中国武学中,上乘武功往往不依靠蛮力,而是依靠活力、柔力。有些咳嗽病程长,而且反复发作,辨证可以辨出一大堆。而小青龙汤就能治这种难治性咳嗽。滞留住的风寒可以郁而发热、生痰。从治病求本的角度来说,痰和热的出现都是由寒引起,治疗时只能是散寒。这种郁滞住的寒单用麻黄是不够的,必须还要桂枝、干姜、细辛。那么化热了怎么办,我们可以在小青龙汤基础上加清热化痰的药。只有将寒邪散出去,咳嗽才有可能彻底好。只要有寒,我们就能用小青龙汤,有无饮、热、痰、虚、瘀都不重要。当我们把小青龙汤当作一张散寒通络的方时,发现已经扩大了它的应用范围。当然使用时还得慎重,慎重主要是加减,包括剂量的加减,药物的加减。喻嘉言说过青龙为神物,最难驾驭。张锡纯用小青龙汤3~5剂后接用从龙汤,提示我们既不要畏首畏脚,也不要孟浪无畏。许多医家认为小青龙汤方中用药核心为干姜、细辛、五味子。陈修园认为小青龙汤中所有药物都能加减,但这三味不能动,他把这三味药拿出来放到别的地方也很好用。他在《医学实在易》中出了两张治咳嗽的方子,一是小青龙汤,一是小柴胡汤。前方用治内外合邪之咳嗽,后方用治咳嗽百药不效。如果我们从脏腑辨证,你是怎么也不会想到这两张方的。 桂枝加厚朴杏子汤。治桂枝证加咳嗽。厚朴下气燥湿,如果无湿邪,去掉也无妨。 麻杏石甘汤。治寒包火。有人大夏天到阴冷的地方去乘凉休息,有人睡着热炕吃冷饮,完了就开始咳嗽,多为寒包火。我不喜欢用石膏,因为石膏要先煎,麻烦。我用黄芩。有人说这种用法不对,黄芩是苦寒的,石膏是辛寒的,这是岳美中说的,说的是对的。可我用黄芩的苦,还加上僵蚕、蝉衣,这样一配,就出来辛寒了。嫌僵蚕、蝉衣力量小,可再加防风。有时我连黄芩都懒得用,用射干,我戏称为麻杏射甘汤。叶天士特别喜欢用麻杏石甘汤。这张方除治寒热外,还着眼于调整肺气宣降。因此,配伍十分重要。张锡纯用此方,石膏的用量恒为麻黄的十倍,这个配伍比例对后世医家影响很大,但临床上应根据具体情况而定。 小柴胡汤。小柴胡汤治咳嗽不好理解。《伤寒论》小柴胡汤方的或然证里就有咳。治哪种咳?书上说治三焦咳、少阳咳。啥叫三焦咳、少阳咳,不好说。但《伤寒论》条文中说用了小柴胡汤“上焦得通,津液得下,胃气因和”,小柴胡汤能让上中下三焦气机通畅。如果这个咳嗽是由于三焦气机不畅而致肺失宣降引起的,那么小柴胡汤治咳也就说得通了。不需要见到寒热往来等症,当然能见到典型的小柴胡汤汤证最好。如果见不到,也不必百药不效才用。如果这个咳嗽病人用了很多药,效果并不好,拖得时间长了,并且病人有口苦、脉弦,这就足够了,说不定就治好了。《伤寒论》中治咳去人参、生姜加干姜、五味子。我在临床上加干姜、细辛、五味子。 二陈汤。任应秋治中焦咳用此方。痰湿咳,多见于小孩,小孩感冒咳嗽用过药后烧退了,咳嗽也减轻了,就是每天早晨起来咳嗽,这是伤了脾胃了。这种咳嗽是为了排痰,实际上是痰病,把痰解决了,咳嗽也就好了。这种情况下,二陈汤是很管用的。在二陈汤的基础上可以根据证型随便加减,如麻杏二陈汤、柴芩二陈汤、桂芍二陈汤,芩连二陈汤、杏桔二陈汤、三子二陈汤等等。我们熟悉的清气化痰丸就是由二陈汤加减来的。三子养亲汤也是治痰湿咳嗽的,小孩很少用,老人常用。 黛蛤散。治肝热犯肺咳嗽。我在临床上见得不多,不知是我不认识还是真的不多见。偶尔见到个别丹栀逍遥散证。考虑有肝火时,我会在方中加一点龙胆草。 养阴清肺汤。很多人治内伤咳嗽喜欢用,但用错的机会比较多。用错是指把邪留住了。用这张方的前提是基本上无邪,至少要保证舌苔偏少,脉偏细,而这类病人不多,因此用这张方的机会也就不多了。 都气丸。用于肾咳。此方是在六味地黄丸基础上加了一味五味子。对于咳嗽,医生敢用养阴清肺丸,但经常想不起都气丸。治咳嗽总觉得离了肺不好使。但如果面前这个咳嗽实在治不好,并且多少有点肾虚,那就应该把治疗思路转移到肾上去。当然这比较难,因为肺失宣降对我们的诱惑实在太大了。 金水六君煎。张景岳在二陈汤基础上加了熟地、当归,就变成了金水六君煎。这种方子被徐灵胎见了总会骂个狗血喷头。但不可否认张景岳这张方子成名了。用于下焦有肾虚,中上焦有痰湿。上海的裘沛然在《壶天散墨》中说到,一开始他对熟地用于痰证没感觉,一见病人有这么多痰,怎么敢用熟地,后来发现有一部分痰证怎么也治不好,没办法就用上熟地了,发现反而痰少了。这个痰是由下焦水泛而来的。他还认为熟地剂量小了会腻膈,量大了反而直奔下焦去了。腻膈和剂量的关系,我至今没试过。古人用熟地时喜欢配苍术或砂仁。 补中益气汤。李东垣治内伤脾胃致咳嗽者,用补中益气汤。春月天温加佛耳草、款冬花;夏月加五味子、麦门冬;秋凉、冬月加不去根节麻黄。若久病痰嗽,肺中伏火,去人参,初病者,勿去之。临床上,当我们对这个咳嗽辨出补中益气汤证时,不要怀疑,放心去用。易水学派的四时用药法,现代已经很少有人会这么用药了。
对于一个临床医生来说,必须做到“知常达变”。不“知常”不足以“达变”,不“达变”不足以临床。古人有“读书不如读案”之说,读书是知常的必要途径,而“读案”是“达变”的重要方式。我选择了临床中的几则案例,供大家参考。 案1:周某,女,40岁,2008年4月17日初诊。 主诉咳嗽一周,平躺较甚,影响睡眠,痰不多。伴见口干咽燥,胃脘不舒,周身窜痛,动则自汗。舌质淡红,舌苔薄白,脉缓。病起外感,杂药乱投,致营卫失和,肺失宣降,风邪残留。治以调和营卫,散风敛肺为法,方用桂枝汤加减。处方:桂枝9g ,生白芍12g ,僵蚕12g,蝉衣9g,射干15g ,白果9g ,炙甘草3g ,生姜3片,大枣3枚。3剂水煎服。 2008年4月20日二诊:药后诸症消失。 按:主诉咳嗽,见桂枝汤证,当用桂枝加厚朴杏子汤。但口干咽燥又非桂枝汤证。口干、咽燥、咳嗽、有汗,似温病,但舌不红,脉不动数,又非温病可释。组方伤寒方与温病药杂和,又芍药用量大于桂枝,且加白果,似有治杂病之嫌,驳杂不精,常为经方学者所不屑。但这样组方,经常很合临床,疗效常让人很是满意。
二诊胃脘转畅,故去枳实;久咳而舌苔偏少,故加白果、知母。
咽痒、咳嗽近3月,醒后多发。有痰白粘,汗多,便干。前医予服小青龙汤方加减有效,但继服无效。舌质淡红,舌苔中心黄白薄腻,脉象细弦缓。治从少阳,小柴胡汤加减。处方:柴胡9g,黄芩12g,姜半夏9g,党参6g炒杏仁12g,僵蚕12g,蝉衣9g,干姜1g,细辛1g,五味子3g,桔梗9g,射干15g,生甘草3g。4剂水煎服。 2007年7月15日二诊。服药后咳嗽、咽痒已止。醒后有四肢困乏,手足发麻感。既往有“慢性肾炎”病史,要求中药调治。舌质淡红,舌苔薄白,脉象细缓。治从太阳少阳,柴胡桂枝汤加减。处方:柴胡6g,桂枝6g,黄芩12g,生白芍12g,白茅根15g,党参6g,小蓟15g,炒谷、麦芽各15g,生甘草3g。4剂水煎服。
2007年11月1日二诊:药后咳嗽减轻,但近2日未大便,食欲欠佳。舌质暗红,舌苔黄白薄腻,脉沉细弦,右脉见滑象。中焦郁滞,升降失常。从郁论治,越鞠丸加味。处方:川芎9g,苍术12g,香附12g,栀子12g,焦神曲12g,桔梗12g,炒杏仁12g,酒军(后下)9g,全瓜蒌15g,射干15g。3剂水煎服。
2008年12月8日三诊:咳减,晚上已能安睡,但有痰不利,舌脉同前。考虑肺气未平,有痰热内生,治以清化痰热,调畅肺气为法,定喘汤加减。处方:生麻黄3g,白果9g,款冬花12g,姜半夏12g,桑白皮15g,黄芩12g,炒苏子12g,炒杏仁12g,僵蚕12g,蝉衣9g,射干15g,浙贝母12g。2剂水煎服。 药后咳止痰除,痊愈。 按:春温夏热秋凉冬冷,这本来是自然更替,但我们发现我们有意无意在远离着这种规律。2008年的冬天,至12月仍然无雪,燥而少寒,门诊上发热咳嗽患者逐日递增。尤其是小儿和素体偏弱者,几无幸免。本案患者宿病缠身,西医建议住院治疗。患者笃信中医,坚持不使用抗生素。首诊以达原饮方加减,二诊以小青龙汤方加减,三诊以定喘汤方加减,疗效当属不错。但从理论上似难说通。如属温病,似不当用小青龙汤;如属伤寒,似不当用达原饮。喜用经方者不会想到用定喘汤;善用定喘汤者不易想到用小青龙汤。标准化的试题中绝不会有类似的题目,搞理论的人很少会认可这样的辨证论治。但,真实的临床就是这样,方随证转,哪管你门派之分与学术隔阂。 |