医疗链的系列谈 第一篇 基本概念研究

摘要：本文从医联体的概念和现状出发，进行了一些分析，并结合工业自动化中的PID原理，提出了医疗链的概念。医疗链包含4大部分：测量、分析、执行、循环。其中测量、分析、执行组成一个循环体，然后使用反馈机制不断的执行循环，将医疗行为中的被动循环转换为主动循环，提高医疗系统执行力。本文还深入讨论了医疗链中的测量部分，分析了测量过程中的数据输入、数据校验、数据标准化和数据存储，还引出了数据资产的概念。

关键字：医联体 医疗链 PID

一、引言

医联体是中国医疗行业近期发展的一个热点，不少地方在进行相关的试点。在实践中有了一些经验和教训。本文从医联体开始讨论，借鉴其他社会行业的发展实践，最终形成医疗链的概念，并讨论一些信息化技术手段在其过程中的作用。希望对医联体的发展提供一些参考意见。

二、医联体

首先说明一下医联体的概念，[1]根据百度百科说明：医联体是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成，目的是引导患者分层次就医，而非一味涌向三甲医院。

在理想情况下，医联体在资源配置上是最优的，其分析如下：

对于三级医院，医疗能力强大，床位紧张，需要将床位优先供应给危急重大疾病患者，而医联体能提供一种渠道，将病情稳定的病人顺利移动到中小医院，这样能腾出床位；同时也能让医院的单床位日收入长期保持高位。

对于中小医院，医联体机制能提供比较稳定的病人来源，提高床位使用率。

对于患者来说，可以保证疗效的情况下逐渐降低医疗费用，而且在转院时会选择离家近的中小医院，方便患者家属的交通。

这种三方都得利的情况下，如果医院像企业一样是自由市场竞争的，则医联体无需政府推动就能自发的实现和普及。不过根据笔者了解，现行的医联体尚未产生预期的效果，原因很多。在此笔者借鉴其他社会行业的发展实践，并根据医疗行业的特点，提出一种医疗链的概念，试图激活医联体，使其充分的发挥其应有的作用。

三、医疗链

笔者试着给医疗链下个定义：指病人从发病到康复，其各个诊疗环节始终处于可测量的环境下，大部分环节可控制可回溯，而且环节之间信息无缝交通，这里的环节所在地区不限于医院，可以是病人家庭或者工作地点；而且各个环节联合起来，形成循环反馈机制。这样可以提高整个医疗体系的运作效率，实现其经济社会效益最大化。

在这个定义中，最核心的就是循环反馈机制，首先说明这个机制。

在工业自动化中，循环反馈机制是其基础，最常见的就是PID控制。[1]反馈理论的要素包括三个部分：测量、比较和执行。测量关心的变量，与期望值相比较，用这个误差纠正调节控制系统的响应。图1就是PID控制的原理图：

图1 PID原理图

对医疗过程，我们也可以借鉴PID的思想，采用循环的机制，每个循环中都包含了测量、分析和执行。实际上也是发现问题、分析问题、解决问题这种朴素的生活哲学的体现。图2为笔者对医疗链设计的架构图：

图2 医疗链架构图

医疗链包含4大部分：测量、分析、执行、循环。

测量大体就是检查检验，分析大体就是下诊断，执行大体就是下医嘱执行医嘱，循环就是上述过程执行一遍又一遍。

医疗链需要实现一个闭合循环，不断地测量、分析、执行。目前医疗过程中存在着被动循环，也就是生病了病人才被动的去医院进行测量、分析、执行，病好了就没啥动作。下次生病了又被动循环一遍。

而医疗链应该执行主动循环，也就是即使没有病或病情稳定的时候也要主动测量、分析、执行。从被动循环到主动循环，可以说体现了从治病到治未病的医疗健康理念。

整个医疗链内容比较宏大，限于篇幅，本文只从信息化的角度来讨论测量。

四、测量

医学上的测量就是各种检查检验。整个医疗系统中有很大一部分工作就是执行测量工作，产生大量的医学测量数据。比如体温单、医学影像图片、电子病历文档等等。

笔者认为测量有三个步骤：数据输入、数据校验、数据标准化、数据存储。

1.数据输入

医疗链的执行需要依赖IT技术，而目前的IT技术基本上只能处理电子数据。因此所有的测量数据必须转换为数字化内容输入到IT系统中。所有不能转换为数字化内容的测量结果可以认为对医疗链作用不大。

例如以前医生手写病历，状若天书，不可利用；而电子病历的第一步就是强制医生在电脑终端上输入病历文本，实现病历文档的数字化。

另外现在有一些医学测量仪器，没有标准化的输出接口，使得测量结果不能自动输入到IT系统中，也就进不了医疗链大循环中。对此医院采购设备时应该要求厂商配置好标准化数字输出接口。

这里的设备不仅仅指CT、B超等大型设备，还可以是体温计、体重计、血压计之类的简单设备，所有设备能方便接入计算机网络而自动输入测量数据，而且尽量做到病人自助测量。自助测量可能存在比较大的误差，不过可以频繁的进行测量，然后使用统计学算法来减少误差。

更进一步的，对于病历文本，可以让有条件的病人自助录入，可能实现的应用场景有：

第一，久病成医，部分病人会自学相关医学知识，能带点专业的描述自己身体的切身感受，这是医生做不到的。

第二，住院病人不分昼夜的躺在病床上，无聊得很，很想找事做；另一头医生讨厌写字。于是可以有个两全其美的方法，那就是让病人使用自助设备记录其自身感受，回顾医生查房言谈，这样写出几千字也是可能的，而且这些文字对医生写病历是一个很好的参考，甚至直接复制过来生成的病历质量也不会差。

第三，当病人回家休养时，既然是休养那就比较清闲，此时也可以要求病人天天通过移动设备或电脑终端录入文字向医生汇报病情，写养病日记，这些文字真实可靠生动，也可组织进入病历资料。

这样，数据输入做到极致就可以实现“护士不录体温、医生不写病历”。让医护人员从繁琐的低级劳动中解放出来，使其能投入更高级的劳动中。这也是笔者一直坚持的理念：“Less interface time , More face time”。

图3 Less interface time , More face time

2.数据校验

外界输入的原始医疗测量数据需要经过校验来确保其能反映出病人的客观病情。在此笔者借鉴一下冷链的概念。

[1]根据百度百科说明：冷链（cold chain）是指易腐食品从产地收购或捕捞之后，在产品加工、贮藏、运输、分销和零售、直到消费者手中，其各个环节始终处于产品所必需的低温环境下，以保证食品质量安全，减少损耗，防止污染的特殊供应链系统。

对于医疗行业来说，医疗测量数据是一种比较容易“腐败”的数据，因为人体的状态会时刻变化，病情也会时刻变化，以前的医疗测量数据可能无法准确反映出人体的当前状态，这种情况下，数据就“腐败”了。因此理论上来说需要足够频繁的测量人体状态信息，产生最新的测量数据。不过旧的测量数据有一些没有腐败，需要筛查参考，还有些法律效力。因此数据即使疑似腐败了也不能丢弃，仍然需要长期存储并能调用。

对于医疗链的任何环节，测量数据的真实性是基础，也就是说数据能反映客观事实而不是造假的。真实性差的数据天生就是“腐败”的数据，还要花精力判别剔除掉。

医学测量数据有客观性数据和主观性数据。客观性数据就是各种医学测量仪器产生的数据，比如体温计、体重计、血生化仪、B超、CT等等产生的数据。这种数据精确可靠，数据验证也有定量标准。因此客观性数据的真实性是有保障的。

主观性数据就是医生对各种数据作出的主观上的判断，比如医学影像诊断分析报告。有些主观性的数据还必须亲自面对病人才能作出，比如中医的望闻听切等等。此时主观性数据的真实性全靠医生的技能和认真度了，数据验证也不容易。

医疗链能提高部分主观性数据的真实性。因为医疗链能做到人尽其用。在整个医疗链中，各种层次的专业人士地理上是分开的，而使用医疗链，能将数据发送到更专业的人士，让专业的人做专业的事，这样能提高主观性数据的真实性。最典型的例子就是区域PASC系统。

3.数据标准化

医疗链中有很多数据输入点，这些数据意义千差万别，软硬件厂家很多，而数据需要随着医疗链大循环而在各环节中流通，此时需要各个环节对同一个数据具有相同的理解而不产生歧义，此时数据标准化就很重要了。

目前医疗数据主要有业务数据、病历文档数据和医学影像数据。业务数据基本上都是存在关系型数据库中的，虽然逻辑结构五花八门，但数据接口不难做，统计分析容易实现；医学影像数据方面已经有了DICOM的国际标准；此时病历文档的数据标准就是最大的问题了。

目前在业界病历文档有以下几种格式：

1. 纯文本格式。程序界面上就放一个大的TextBox来录入内容。很显然这不与时俱进。
2. 类似WORD格式。程序界面上就是放一个MS Word、OpenOffice等类似二次开发的控件，存成专有二进制格式，笔者还见过有编辑器厂家故意加密文档而不让别人解析。虽然这样对于医院流程业务来说是满足了，但产生的数据基本上是封闭的不能二次利用。
3. XML格式。现在一些医院采用专业的结构化电子病历编辑器，产生的文件格式是XML格式。XML的批量处理和分析已经不是难题，技术也得到普及，而且各大数据库巨头都在努力实现XML数据库。使用XML格式能让医疗链的数据有产量有质量，为医疗链的应用打下良好基础。

在实践中电子病历文档数据格式五花八门，很多存储格式不是开放的，更谈不上标准化。对此国家的《电子病历系统功能规范》第十条第一款第一点明确规定“支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，并采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。”。如果认真执行这条规定，相信很多医院的信息化评级是做不上去的。

病历文档数据标准化的实现路径是“病历文档格式标准”→“电子病历编辑器控件”→“电子病历系统”三个步骤，并根据实际情况来回反复调整推进。

医疗机构在采购信息化系统时也应该对病历文档格式提出要求。目前病历文档没有具体的国家标准（HL7/CDA只是病历数据交换标准，不是存储标准）。不过目前选择纯XML格式那是不会错的。

数据标准化不仅仅是病历文档，还应该是整个医疗链中所有的测量数据进行标准化。比如对疾病分类已经有ICD编码标准；而数据的测量位置、计量单位、测量频率、测量设备信号规格等等也应该标准化。更进一步的不仅仅是医疗测量数据，医疗链产生的所有的数据都需要标准化。

4.数据存储

医疗数据按道理是属于病人的，在病人的授权下对医疗链的任何环节都应该能获取医疗数据。但现实中，医疗数据都是存在各个医院内网的数据库中，外界无法获取。

医疗链就需要采用云计算的方式来存储和处理数据。在病人的授权下，医疗链任何环节都可以下载或上传医疗数据。云计算中心一般是医疗行业组织或政府主管机构管理和维护。终端很多很纷杂，此时云计算体系的平稳运行有赖于上面讨论的数据标准化了。

5.数字资产

根据医疗数据标准化，笔者可以延伸出数字资产的概念。

[1]按照百度百科的解释，资产就是指任何公司、机构和个人拥有的任何具有商业或交换价值的东西。

医疗数据具有商业或交换价值，反统方的存在就证明了这点，在云计算时代更是以数据为基础的。因此医疗数据就是医疗机构的核心资产。可以说程序不完美可以凑合着运行几年，但对数字资产的完全把握是不容有失的。

数字资产是医疗链中所有人员长期辛勤劳动而日积月累出来的，非常宝贵，需要被重复利用才能更多的体现其价值，此时开放数据格式和数据标准就是基础了。如果一开始采用了不开放不标准的数据格式，就像农民一开始播下了假种子，辛苦一年后白忙一场。

因此建议医疗机构以资产的角度看待信息化系统，尽量采购优质资产，避免劣质资产。确保利益最大化。

五、小结

医疗链是一个很大的概念，包含测量、分析、执行和循环4大部分。本文只讨论了测量部分，其他部分也有很多内容值得讨论。另外社会行业中的物流链、金融链、供应链等等也可以参与到医疗链中，借助其他社会行业的力量来持续改进社会医疗体系，增强其执行力，更好的完成其救死扶伤的功能。