肛瘘-by新加坡专家
肛周脓肿处理
- 切排引流
- 加入引流条的目的
- 充分的引流
- 防止假性愈合（因为皮肤愈合的速度远大于内部的肌肉组织）
日本医院-肛瘘的形成
肛瘘是指直肠和肛门周围皮肤出现相通管道的一种痔疮。是由于肛门周围积脓的“肛周脓肿”恶化、慢性化而形成的。
一般认为肛瘘形成的主要原因是腹泻等时细菌进入肛门组织造成的。齿状线上有一个开口向上的口袋，被称为“肛隐窝”，里面有排出粘液的腺，叫做“肛腺”。“肛隐窝”是一个小小的凹陷，通常大便不会进入这里,但腹泻时大便容易进入，造成大肠杆菌等的细菌进入肛腺。
大肠杆菌进入肛腺时，如果附近皮肤有伤或正处身体抵抗力虚弱期，则容易引起感染化脓，造成肛周脓肿。如果肛周脓肿再恶化，逐步形成一个肛门内外相通的管道，就成为了肛瘘。
肛周脓肿图示
其中肛周皮下和坐骨直肠窝脓肿较为常见，而括约肌间、肛提肌上及直肠黏膜下的脓肿相对较少。
新加坡专家-1
https://www.youtube.com/watch?v=wOzUOsdEiFQ
亚洲内镜和直结肠手术主席，新加坡结直肠外科医生 许志翔
- 原理：肛腺发炎（肛腺分泌粘液润滑粪便的作用），然后就会有一个道，一个内孔（肛道）、一个外孔（肛门周围的皮肤）；为什么一直会复发，因为内孔直通肛道，肮脏的的东西会一直往外排
- 肛瘘的病人症状：肛门周围发炎、出脓（可能出血），浓一消，皮肤就干掉，干了后复原后一段时间（几个礼拜或几个月），又从头开始发作
- 发病率：不少、年轻人，年轻人多原因：医学还不能确定，可能饮食方便喝水少 肛门干燥等
- 引起的原因？
- 久坐、吃辛辣等 没有直接原因
- 诊断和检查手段
- 外科医生很有经验，一看就知道
- 检验：
- MRI 造影，看肛门周围的造影；
- 肛门、肛道的超声扫描：因为有内孔（肛道），目的是看肛道通过肛门肌肉的哪个部分（肛门有内部肌肉、外部肌肉，让人能够控制排便），给外科医生做决定，怎么样医治这种病
- 治疗：没有吃药可以医治的，得手术治疗，肛道通过多深的肌肉，手术目的是解决内口
- 通过很少肌肉，很简单的手术：肛道通过肌肉的多少部分（肌肉可以分浅、中、深），如果肛道通过最浅的肌肉，比较好医治，因为切除最外表的肌肉，不会影响肛门控制的能力
- 太过深的话，不能随便切除肌肉，如果切除不对的话就没办法控制肛门；通过比较深的肌肉，比较复杂的手术（如下两种），它们的目的都是保留肛道的肌肉，不会切，会用这种方法解决内孔（解决完内孔，外孔的伤口自然就好了）
- Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract （简称LIFT）
- 当天出院，排便后用水冲洗，一天泡两三次盐水
- 吃足够的纤维和水分（蔬菜、水果，少油腻），避免便秘
- 如果需要吃点止痛药和抗生素，几天即可
- Anal rectal and bastment flap
- 手术：如果做的对，你的肛瘘会完全复原，复发的几率很低，且有能力控制肛门
- 得了肛瘘 早期医和晚期医都是一样的，只是一直发炎给生活造成烦恼
- 怀疑复发（原因就是内口没处理好）
- 有无血丝、脓，那有可能，最简单的确认就是超声扫描
看懂这篇，搞定肛周脓肿的临床诊治（国内）
肛周脓肿临床诊治中国专家共识
http://www.china-gisj.com/uploadfiles/2018/07/20180723094312374.pdf
https://www.medjournals.cn/news/getNewInfo.do?newId=13725
肛周脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。以20-40岁青壮年多见。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。可以认为：肛周脓肿和肛瘘是同一个疾病在不同阶段的表现形式。本文结合最新肛周脓肿临床诊治中国专家共识总结了不同情况下的诊治方法。
病因
绝大部分肛周脓肿由肛腺感染引起。正常的肛腺大部分位于内括约肌之间，平时分泌黏液润滑肛管，有助于粪便的排出。细菌从肛腺导管开口部逆行侵入，引起肛腺炎，肛腺炎首先易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散，形成肛周脓肿。如果脓肿未能得到及时引流，感染可沿着各个组织间隙扩散，形成复杂肛周脓肿，因此，出现肛周脓肿应及时就医，切开排脓。
肛周脓肿的治疗
1. 肛管直肠周围脓肿的治疗就是切开引流，一旦诊断为肛管直肠周围脓肿应及时切开引流，不管有没有成脓（有无波动感），脓肿没有及时引流会播散引起周围间隙的感染和全身感染。
外科引流依然是肛周脓肿最基本的治疗，原则上切口应紧靠肛缘，以缩短潜在瘘管的长度并确保引流通畅。坐骨直肠窝脓肿，或向上蔓延引起提肛肌上方脓肿，在肛周尽量靠近括约肌复合体外缘作引流切口。括约肌间脓肿，或向上蔓延引起提肛肌上方脓肿，或是盆腔脓肿向下蔓延，应经肛从直肠腔内引流，也可以置管引流或挂线引流，避免形成经括约肌瘘或括约肌外瘘。
外科引流后，约有44%-50%的患者出现复发，且大多发生在初始治疗后的1年内。引流不畅、形成分隔马蹄形脓肿以及初次瘘管切开失败均是肛周脓肿复发的危险因素。马蹄形脓肿多来源于括约肌间和肛后深间隙的感染，但可以蔓延到肛前深间隙，也可以蔓延至单侧或双侧的坐骨直肠窝。
1965年首次介绍的Hanley手术治疗马蹄形脓肿是有效的，在后正中作放射状切口，通过主管切开引流肛后深间隙脓肿，如果需要再加两侧坐骨直肠窝切开完全引流，但该术式损伤大，大宗的病例报道还缺乏对肛门括约肌功能长期影响的综合评估。改良Hanley手术是通过切开部分括约肌结合分次紧线的方法治疗马蹄形脓肿，在两侧坐骨直肠窝作对口引流，创伤小，显示出与Hanley手术相似的疗效，且保护了肛门括约肌的功能。
2. 对内口明确伴有瘘管形成的病人，如果是单纯性肛瘘，或复发风险较高的马蹄型脓肿，可以考虑行肛瘘切开术（一期手术）；对高位复杂性脓肿、女性前侧脓肿，即使有瘘管形成，还是以切开引流或挂线引流为主，不推荐作一期手术。
肛周脓肿患者中约有30%-70%会伴发肛瘘。脓肿切开引流的同时行瘘管切开术仍存在争议。尽管瘘管切开术可能处理感染的肛腺隐窝，但炎症和组织水肿使得内口难以辨别，盲目探查可能造成假道或更大创伤。因此，脓肿切开引流术时，面对单纯性瘘管、是否行瘘管切开术需要权衡潜在的获益（治愈）和风险（肛门失禁）。在这种情况下，挂线引流可作为瘘管切开术的安全替代，待瘘管形成或瘘管成熟后再行确定性手术或保留括约肌手术，如松弛挂线技术、推移瓣、LIFT手术。
3. 对于肛周和会阴局部感染严重的肛管直肠周围脓肿，可考虑使用抗生素，伴全身感染、心脏瓣膜疾病、糖尿病和免疫抑制的病人需要应用抗生素。
原则上，身体状况良好的非复杂性肛周脓肿患者行脓肿切开引流术后不推荐常规使用抗生素，因其并不能改善治愈率和减少复发。然而，对于伴有蜂窝组织炎、系统性疾病以及免疫抑制的肛周脓肿患者，仍推荐使用抗生素治疗。难愈性和复发感染创面可行创面分泌物培养。艾滋病潜伏感染和非特异性细菌感染者（如结核）可从微生物培养中获益并选择敏感抗生素。推荐以下患者在脓腔切开引流前使用抗生素：心脏人工瓣膜、先天性心脏病和心脏瓣膜移植患者。
4. 大多数肛管直肠周围脓肿切开引流的病人，创面的细菌培养是不必要的，当对选择抗生素治疗有影响或高危耐药的免疫抑制病人，可以作创面的细菌培养。
其他特殊类型肛周脓肿的治疗
1. 克罗恩病肛周脓肿
药物治疗仍是克罗恩病脓肿和肛瘘的首选。而手术往往作为控制感染或药物治疗的辅助手段。抗生素治疗克罗恩肛瘘有效，特别是甲硝唑及氧氟沙星治疗瘘管性病变可使90%的患者症状改善。然而，生物制剂是现代克罗恩病的主要治疗方式，英夫利昔单抗可作为一线用药。1级证据显示英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的初始治愈率38%-55%，远期治愈率达39%。
（1）松弛挂线可以作为复杂性克罗恩病脓肿和肛瘘的综合性治疗和长期姑息性治疗。
对于复杂性克罗恩病肛瘘，长期挂线引流可以有效地改善炎症和避免外口闭合。对于使用英夫利昔单抗治疗的患者，何时拆除挂线存在争议。一项随机ACCENT 2试验显示，英夫利西单抗使用2周后拆除挂线，结果有15%的患者再发脓肿。由此，有学者建议保留挂线直到英夫利昔单抗治疗结束。
（2）粪便转流术对控制克罗恩病肛周脓肿是有效的。
对于复杂性克罗恩病肛周病变，约有31%-49%的患者需要行粪便转流手术。证据显示粪便转流术后约有81%的患者症状得到改善。尽管肛周克罗恩病最佳的治疗方式为药物治疗，但仍有68%的患者最终需要行直肠切除术来控制难治性症状。
2. 伴HIV感染的肛周脓肿：艾滋病肛周脓肿的表现类似于克罗恩病肛周脓肿，研究显示切开引流有效，脓肿切开应充分，如果伴有肛瘘形成，可作松弛挂线引流，因此，伴有肛周脓肿时不建议保守治疗。
3. 伴结核感染的肛周脓肿：治疗原则与肛周脓肿相同，同时结合规范的抗结核治疗。
参考文献：
[1]中国医师协会肛肠分会,指南工作委员会.肛周脓肿临床诊治中国专家共识[J].中华胃肠外科杂志.2018.21(4):456-457.
新加坡专家-2
https://www.youtube.com/watch?v=wOzUOsdEiFQ
什么是肛瘘？
瘘是身体两个表面之间不正常的通道，肛瘘则是肛管或直肠与肛门外皮之间不正常的通道。
肛瘘一般是肛门脓肿的后遗症，肛管（或直肠）内的腺堵住，造成脓肿，脓肿往外皮破出，而造成的通道。
肛瘘是怎么形成的？
肛瘘也可能是肛门脓肿治疗后的后遗症，很多时，肛瘘在脓肿发生时已经存在，但脓肿手术时找不到内口，脓肿手术后，切口一直有脓水流出，伤口不完全愈合
肛瘘有什么症状？
有些肛瘘在病发时，只是象肛门周围的一粒小青春痘，破后有点血和脓流出，伤口会愈合，但过一段时间，有会在发作。
另外一种症状，就如以上谈到，脓肿手术后，伤口起初愈合，但剩一个小口，就是不会完全复原， 也有时会复原，但过一段时间，疤痕下有再有脓肿，然后破裂流浓。
医生如何诊断肛瘘？
很多时候，当当病历就可以诊断肛瘘，体检是有时也可以摸到肛瘘的管道。
复杂的肛瘘，需要有肛管超声（肛门内放入一个小的超声仪器）或磁共振成像 (MRI) 来分析所有的肛瘘管道。
肛瘘的治疗
最直接的肛瘘手术是把整个肛瘘打开，让伤口从内部慢慢长肉复原，这个手术需要切一部分肛门括约肌，所以只限于较浅的肛瘘。
部位深入的肛瘘，不能直接切开，不然会导致失禁的问题。复杂肛瘘的治疗，有以下几种方法
-
括约肌内肛瘘管道结扎
– 手术时，在内和外括约肌之间，把瘘管结扎然后分离 -
肛瘘塞子
– 用来源至猪的细胞组织造成的塞子，放入肛瘘内，把肛瘘填满，然后让本身的细胞组织长入塞子，取代外来的细胞组织造，把瘘管关闭。 -
纤维蛋白胶
– 用纤维蛋白胶， 注入肛瘘，把肛瘘填满，然后让本身的细胞组织长入，把瘘管关闭。 -
挂线
– 把一条缝线，绕着肛瘘管，从肛门和皮突出，让肛瘘内的脓水沿着挂线流出。挂线同时慢慢把下面的括约肌切开，但因为切的速度慢，有充裕的时间让上面的肌肉复原，不会有失禁的问题。 这是一种很慢的疗程，有时在挂线下到安全的位置，需要第二次手术，把肛瘘切开。 -
视频辅助肛瘘治疗法
– 这是目前最新的治疗方法，用一个小小的内窥镜，放入瘘管，寻找内口，内口用线缝密后，通过内窥镜把肛瘘管用刷子洗干净，这也可以避免一个长长的切口。
一般的肛瘘手术，可以手术后当天或第二天就出院。
手术后的护理
手术后的护理，是根据不同的手术而定，肛瘘切开后，可能需要每天清洗伤口，括约肌内肛瘘管道结扎和视频辅助肛瘘治疗法手术后，只需有水冲洗伤口，肛瘘塞子和纤维蛋白胶手术后，几乎不需照顾伤口。
