食管返流食道反流

目前最常用的胃食管返流病手术治疗方式是腹腔镜胃底折叠手术。手术把胃的一部分围绕食道下端做折叠，在把食道和胃的连接处从外面再包裹一圈，巧妙地增加食道下端的压力，达到抗反流的目的。该手术不切除原本的身体结构，也不植入任何人工材料，并且是一种微创手术。只需要在脐上打一个一厘米的小孔，上腹部打两个，两侧腹部打一个五毫米、一个一厘米的小孔，就可以完成手术。该手术创伤小，恢复快，住院费用更低，在全世界得到了广泛的应用。手术后患者反流症状完全消失，不需要再继续服药，并且基本不会复发。腹腔镜胃底折叠手术的时间不会超过两个小时，患者一般术后第二天就能出院。

隐性咽喉返流

原作者：Dr.Jamie Koufman,M.D., F.A.C.S. 原文链接

译者：po主

译者写在前面的话：
译者受咽喉返流困扰数月。求诊和自行查询资料后觉得网上关于返流病中这一分类的文章实在太少。（和典型胃食管返流不同，咽喉返流没有烧心和明显返流感，症状和对药物的反应都略有不同。）偶尔发现了Koufman医生的书和博客，发现她是一位在纽约执业，几十年来专精于咽喉返流诊断治疗的医生。希望我的翻译能为国内的病友和医生带来新的视角和参考。

本文的对象包括患者和医生。我保留了所有引用文献索引（文中斜体），容易误解的地方也保留了原文，以便医生朋友们对照。如果您是患者，可以重点看病因、病理、治疗三个部分，以及文后的食物列表。

本文对返流病的看法和理论模型仅代表作者意见，不一定是业内共识，这些信息请各位谨作参考，治疗方案最终以您的医生为准。

返流症是一种治疗昂贵，非常常见的疾病 1-4。在因喉部问题和发声问题就诊的病人中，大约一半受其影响 5。它至今仍有诸多争议，因为医学界目前还没有统一的诊断标准和治疗方案 2-4。雪上加霜的是，不同学科之间的分野让每种医生都只能窥一斑而难知全豹：它涉及口咽学、呼吸学、消化学等。这些学科也往往互相争夺学术领地，导致研究成果割裂零散，无法有效诊治病患。这些病患往往有五花八门的症状，尤以咽喉返流（Laryngopharyngeal reflux, LPR）患者为甚。——咽喉返流又称“隐性返流（silent reflux）”，指的是胃部内容物返流至咽喉（咽部、喉部和声带），没有烧心或消化不良等症状。

除了会引起声音嘶哑之外，很多患者还会有咽喉返流相关的耳鼻喉科症状：鼻炎、喉咙痛、喉球症（喉咙里有异物堵塞感）、吞咽困难、长期咳嗽、以及哮喘等气道反应症状 2,6,7。即使是耳鼻喉科医生，对返流症往往也一知半解，因为很多耳鼻喉科住院项目都不包括针对咽喉返流诊断与管理的教育和培训。不同的耳鼻喉医生甚至没有形成咽喉返流喉部表征的共识 2,8。

我在实验领域与临床领域研究咽喉返流已经有三十五年了。本文内容遵循呼吸/消化系统跨学科医学的范式，以返流为主题，包括以下几部分内容：返流的疾病学、流行特点、病因、病理、诊断与治疗。

返流的疾病学（分类与命名）

返流（reflux）这个词是两个拉丁词根组成的，re-，返回；fluere，流动。因此，返流就是字面意义的反向流动，具体来说就是胃内容物反向流动进入食管，甚至进入气道，包括咽喉、器官、肺部等。

一般病人和大众媒体会把这种病叫做“胃酸反流”，但是在专业的医学人士之中，对于胃部返流进入食管与气道造成的症状与疾病，叫法与分类就非常多了，见列表1。专家们不同的叫法，体现了他们对病症的不同视角。比如说，描述返流时，消化科医生会叫它“胃食管反流（GERD）”，这表示他们看病时重点在食管症状。当症状出现在气道时，消化科医生就会叫它“非典型返流（atypical reflux）”或者“食管外返流（supraesophageal reflux）”。耳鼻喉科医生则一般叫它“咽喉返流”。

咽喉返流这个叫法其实是我最早在80年代提出的。我想提醒人们注意，当返流进入食道上方，主要侵犯的器官就是咽与喉。隐性返流这个说法也是我的提法。因为咽喉返流的病人往往没有烧心或消化不良等典型的返流症状。

值得一提的是，有些隐性返流病人并没有明显症状。比方说，病人可能存在夜间返流，而夜间返流会和鼻炎、肺病（哮喘、反复肺炎、阻塞性肺病等）相关。表面上看，这些病都和返流毫无联系。实际上，咽喉返流有可能是上述问题的病根 2-6。

列表1：常见返流病医学名称
胃酸反流，咽喉返流，胃食管返流，食管外返流，食管上返流，食管-喉部返流，胃喉部返流，非典型返流，食管侵蚀，巴雷特食管，气道返流，隐性返流

为什么有这么多不同的叫法呢？除了耳鼻喉科医生和消化科医生之外，还有很多医务人员平时也会见到返流症的不同表现：过敏科、呼吸科、儿科、内科、家庭医生、麻醉师，重症护理人员等。不过，总的来说，不同医学文献里最常见的两个叫法还是胃食管返流（GERD）和咽喉返流（LPR）。

这篇文章主要是写给耳鼻喉医生和返流病人看的。因此，在这里我们最好把呼吸消化道分成部分来看：气道和食管。这两个笼统的解剖学概念既容易理解，也适度宽泛。本文主要针对的问题可能叫做“气道返流”更合适，因为它涵盖的范围更广。“气道返流”和“咽喉返流”是两个同等概念，可以互换，就像“胃食管返流”和“食管返流”两个叫法可以互换一样。

流行特点

我们这一代人几十年间，返流病（包括胃食管返流和咽喉返流二者）的发病率显著增加 1-4,9-15 。El-Serag1用数据模型系统回顾了17篇研究，发现1976年以来返流病的平均增长率大约是每年4%（P < .0001）。

另一个更可怕的趋势是，美国食管癌的发病率近来飞速增长 12-14。国家癌症研究所（National Cancer Institute）的数据表示，食管癌是美国增速最快的癌症，1975年以来增加了850% 12。虽然这个时期针对食管的检查观测做得更多，但是食管癌的死亡率也增长了七倍 2-4,13,14。另外，巴雷特食管（一种返流相关的食管癌癌前病变）的发病率也非常之高 12-14。Reavis等人报告显示，主症状为嘶哑与长期咳嗽等气道症状的病人，巴雷特食管患病率是8%，和烧心类胃食管返流病人是一样的 15。今天，对于咽喉返流和胃食管返流的病人，我们都推荐定期进行食道检查 2-4,15,16。

过去，返流病人主要是中年超重人群。然而，现在即使在偏瘦、运动习惯良好的年轻人群中返流病也很常见。很多有长年临床经验的医生都注意到这一趋势：年轻病人也会受重度返流困扰。

2010年，一项研究随机抽选地域不同的656位美国人进行访问，估算美国咽喉返流和胃食管返流的发病率 3。研究结果令人震惊，40%人群有返流病，其中22%是经典胃食管返流，18%是咽喉返流 3。患者年龄、性别、地域没有显著差别。最令人惊讶、出乎意料的发现还有：21-30岁人群中，37%有返流病 3,4。

往常来看，这些趋势主要被归因于越来越多的人体型超胖。然而，现在看来，美国饮食习惯中的食品添加成分（尤其是酸成分）可能对返流病的增长有主要推动作用 3,4。

病因

造成咽喉返流和胃食管返流的原因有很大一部分是一样的。这本来就很合理：两种返流病的最初起因都往往是一次偶发性食管下括约肌（Lower Esophageal Sphincter, LES）松弛后，一团返流物从胃部进入食管。胃食管返流的成因是多方面的，已经有很多详细具体的说法（见列表2）。撇开先天因素和家族遗传因素不谈，导致胃食管返流的因素可以包括：进食过量；进食过晚；食用高脂肪食物；食用油炸食品；饮用软饮和其他碳酸饮料、含咖啡因饮料、以及/或其他酸性饮料；饮用乙醇。

咖啡因、乙醇和巧克力中的可可碱等化学成分，以及茶碱等药物成分，都会直接引发食管下括约肌松弛，促发返流。油炸食品和高脂食品也同样会松弛食管下括约肌。增加胃压也会诱发返流，比如过食、碳酸胀气，超重和运动等会增加腹压。胃压和腹压的增加都会对食管下括约肌的正常功能产生压力。

列表2: 研究中最常见的返流相关诱因
乙醇（酒精），巧克力（可可碱），烟草/吸烟，过食/肥胖，衣物过紧/皮带过紧，碳酸饮料（实际上所有软饮料都没有好处），进食后躺倒/睡前3小时内吃夜宵，食管运动障碍，高脂与油炸食物（汉堡等），口干症（尤其是头颈癌症放疗造成的口干症），食管下括约肌压力过低

常见因素里，目前我们对于食管裂孔疝（hietal hernia，HH）的了解比较少。事实证明，有人没有食管裂孔疝，但是有返流；有人有食管裂孔疝，却没有返流。现在来说，我们认为食管裂孔疝会导致食管下括约肌约的强度减少三分之一，因为横膈膜对食管下括约肌不再有束缚力。食管裂孔疝的大小也可能对返流有影响，裂孔疝越严重，与返流相关性就越强 2,5。

与气道相比，食管有四道针对返流的防线 5,20,21。食管下括约肌就是首当其冲的第一防线。一旦它发生松弛，胃内容物就会进入食管，形成胃食管返流。

第二道防线叫做食管酸度调控，其中包括一系列联合作用 5。一个人每天平均有高达五十次“正常”食管酸返流，一般发生在饭后。食管酸度调控保证在普通返流之后重新达到酸碱度平衡 5。

一团含有胃酸和胃蛋白酶（胃内主要消化酶）的胃内容物进入食管后，需要有一次吞咽动作来把这团酸性物质送下去。然而，即使第一次吞咽已经把胃内容物送下去了，管腔内的ph值还是很低的。只有再经过好几轮吞咽，唾液碳酸氢盐进入管腔进行中和，酸碱度才会回归平衡。一般来说，食道酸度调控的过程不长于五分钟 5。

食道酸度调控需要唾液和唾液碳酸氢盐。因此，耳鼻喉科医生都应该知道，口干症（口水不足）几乎都会和返流病相关，尤其是头颈癌放疗引起的医疗性口干症。这为食道酸度调控的重要性提供了更多的佐证。

食道上皮抗性形成了对返流的第三道防线 2,5,20-24。

在所有呼吸消化器官里，食道黏膜对酸和胃蛋白酶的抗性仅次于胃。它有一种神奇的能力。有炎症时，食道黏膜会分泌碳酸氢盐 5,20-22。所有哺乳动物细胞都含有一种重要的酶：碳酸酐酶。碳酸酐酶会水解二氧化碳，形成碳酸氢盐。在正常食道中，碳酸酐酶一般存在于表皮基层。食道炎发生时，碳酸酐酶扩散透过表层，食道开始分泌碳酸氢盐。这道神奇的防御体系只存在于食道，咽喉表皮没有这样的能力 5。

第四道防线就是食道上括约肌（upper esophageal sphincter，UES）。它其实并不对食道本身产生防返流作用，而是对抗咽喉返流的主要防线。

咽喉返流病理

理论经验和临床经验告诉我们，食管下括约肌失灵是胃食管返流的主要罪魁祸首，咽喉返流的问题则出在食管上括约肌。正常情况下，食道有胃酸进入时，食管上括约肌会收紧；但是咽喉返流病人里，这种反射性保护机制失效了 5。我们不清楚食管上括约肌为什么失灵，但是，可以明确的是：有效的抗返流治疗可以修复食管上括约肌 2。

咽喉返流的细胞学特点

气道/咽喉和食管的最大区别在于，它们的上皮结构极其脆弱，与相对更强大的食道上皮相比，更容易受到胃酸返流的伤害。理解这一区别的关键在于理解咽喉返流的细胞学特点 2,20-27。

首先，我们要意识到，组织损害的来源是胃蛋白酶，而不是酸损伤 2-5,20-27。第二，造成损害的是返流后附着在组织上的胃蛋白酶。Johnston et al. 研究发现，经蛋白质转渍测试（Western blot determination），诊断咽喉返流的病人中，95%喉部活检胃蛋白酶阳性 27。第三，胃蛋白酶损伤与保护性蛋白质的缺失也有关系，包括碳酸酐酶、钙粘蛋白、应激蛋白等的缺失 20-24。

要理解咽喉返流的生物原理，搞清楚人类胃蛋白酶的活性范围与稳定性也很重要 24。在某些基质环境中，人类胃蛋白酶可以在4.0以上的酸碱度中继续保持蛋白水解活性。举例来说，在酸碱度高达6.5时，胃蛋白酶依旧可以分解胶原蛋白 24。临床上的咽喉返流和附着在组织上的胃蛋白酶有关 27。根据实验数据和酸碱度监控数据，可以肯定的是，在酸碱度为5时，对于喉部上皮的损伤依旧在持续发生。相对的，对食管上皮产生损害的酸碱度上限则是4。图一展示了酸碱度和蛋白酶蛋白水解活性的相对关系。值得注意的是，酸碱度为5时，胃蛋白酶活性还会保留40%。

图1 人类胃蛋白酶3b活性曲线 24

返流的产生与进程

从临床角度，返流的病理还有另一个维度。大部分返流病人中，咽喉返流分为“始动阶段”与“推进阶段”。始动阶段指胃酸和胃蛋白酶真的进入咽喉，胃蛋白酶附着在上皮上。进展阶段则是由后继咽喉返流和/或来自食物的酸（盐酸）推动的。“始动阶段（initiation）”和“推进阶段（promotion）”的说法是从致癌作用研究中借用的。按照这个概念，胃蛋白酶就是始动因子，后继含酸饮食则是推进因素。胃蛋白酶是胃内制造的，只存在于胃内，因此，始动阶段需要一次或多次真正的胃-食管-咽喉返流，把胃蛋白酶向上输送。一旦胃蛋白酶附着在组织上，酸——往往是含酸食物和饮料中的酸——就会推动蛋白水解作用 3,4。换句话说，胃蛋白酶只要在咽喉组织上安家，氢离子（不管从哪儿来）就有可能使其激活。

胃蛋白酶始动-饮食酸推动的理论模型可以帮助我们理解为什么很多咽喉返流的病人通过药物进行抑酸效果不佳。如果没有饮食调整，药物经常起不到作用。因为，抑酸顶多只能解决胃蛋白酶伤害的一半成因 3,4。

同样，我们也可以理解为什么暴饮暴食者容易患病。举个例子：一个大学生，平时大部分时间生活方式都很健康，只有周六晚上出去喝酒。喝完酒回家路上，他吃了芝士汉堡、薯条和碳酸饮料。他回家倒下睡觉时头昏脑胀，一肚子酸性高热食物，一夜都在返流。早上醒来时，他嗓子疼，咳嗽，讲话都不太舒服。

现在，他整个咽喉部位都是附着在组织上的胃蛋白酶。这件事成为了他病情的开端。早上起来第一件事，他又喝了酸碱度小于4的橘子汁。这一整天，他还喝了一升多软饮（酸碱度小于3）。（我们可以参考一个惊人的数据：2010年，12-29岁的美国年轻人平均饮用600升软饮，大约一天一升多。3）所有这些都是饮食酸性的推手。即使我们的大学生接下来一周都没有胃酸返流，他的咽喉也一直存在活性胃蛋白酶伤害，光是食物里的酸性就可以让组织炎症和损伤的雪球滚起来。他吃下的酸越多，组织伤害就越大，包括对食管上下括约肌的伤害。换句话说，病情开始之后，推进作用会恶化炎症，加剧软组织伤害（有时是渐进过程，有时甚至会迅速恶化），进一步重创身体针对返流的天然防线。

根据酸碱度监控数据，大部分咽喉返流病人的返流都在白天发生。然而，如果咽喉返流病人也有夜间返流，组织损伤往往会更严重。病情开始时，夜间返流比白天返流的破坏性大很多。对于很多咽喉返流病人，无论开出多少剂量的抑酸剂，除非严格禁止睡前进食，治疗都不能开始生效。

返流具有恶性循环特性，是一条下坡路。返流越多，食管功能越受影响，进而加剧返流症状。恶性循环会一直继续，直到明显恶化症状出现，病人终于去看医生。不过，值得庆幸的是，返流的恢复也是良性循环的上坡路。病人气道或食管里的胃蛋白酶越少，身体的天然防御体系就越容易修复。

饮食：连接病因病理的桥梁

过去四十年间返流病的飞速增长不是光靠“超重的人越来越多”就能解释的。这一现象主要和其他饮食因素/生活方式因素有关。返流病增长的同时，美国人的饮食也在改变。我们这一代人的生命周期里，就有四种非常不健康的饮食趋势：

饮食中饱和脂肪增加

2. 高果糖玉米糖浆使用的增加

3. 和有机污染物的接触更多，比如二氯二苯及三氯乙烷（DDT,一种杀虫剂成分），多氯联苯（PCB），二恶英；

4. 饮食里更多的酸性成分（还有其他食品添加成分）

上面最后一条可能就是理解返流病发病率剧增，以及食管癌病例飞速增长的关键 2-4。饮食里的酸似乎是这一现象背后的秘密：1973年，一次大规模食物中毒之后，美国国会规定食物与药品管理局（FDA）承担责任，保证加工食品安全，制定“食品制造行为规范（Good Manufacturing Practices）” 3,4。具体规范是什么呢？FDA决定通过瓶装与罐装食品的酸化加工处理，达到抗菌与延长保质期的目的 3,4。下面的引文出自1979年的第21篇规定（Title 21 Act）：

“食品的制造、加工与包装过程中，应保证最终酸碱度达到一定平衡。如果最终酸碱平衡值等于或小于4.0，则该产品的酸度测定可以采用任何适宜方法。”3,4

今天，两代人之后，FDA依旧在坚持同样的规定，从未对食品供应酸化的潜在健康危害提出任何质疑。简单来说，FDA这一规定是在鼓励制造商将产品的酸碱度控制住4.0及以下，这已经达到了胃酸的酸度（图3）。在美国数据中，返流病和食管癌的增长曲线与软饮消费的增长曲线呈相似趋势 2,32,33。

今天，几乎所有瓶装或罐装食品都经过酸化，以便抑菌保质。瓶装罐装食品饮料绝大部分都酸碱度小于4。这里的酸度来源于添加的抗坏血酸和/或柠檬酸。有时候食品标签写得非常模糊；可能只显示“添加维生素C”或“含丰富维生素C” 3,4。这些维生素C可不是加来给你补充营养的，只是制造过程中的酸化罢了。

现在，我们懂得了返流的细胞生物原理、胃蛋白酶的稳定性和活性、以及当代美国饮食的特点，下面的推论就显得比较合理了：美国食物供应的酸化是返流病增长的一大原因。食物酸性似乎是咽喉返流成因的关键作用因素；食物中的酸影响咽喉部位 3,4，在返流病的发病与病症呈现中扮演关键角色。关于这些我们在下面的“治疗”部分也会进行讨论。

诊断

咽喉返流的症状和表现和胃食管返流常见的经典症状并不相同（见列表三）。也有一些非常典型的经典症状，看到它们，就会知道病人很可能患有咽喉返流：本来睡得好好的，半夜却咳醒，甚至像搁浅的鱼一样大口喘气（喉部痉挛）；两个月以上的长期咳嗽（肺功能检查却是正常的）；感觉喉咙里随时像堵了东西（喉球症），但是吃饭时会减轻；晨起声音嘶哑；长期间歇性嘶哑；吞咽困难……这些都是咽喉返流的症状。

列表3: 据称和咽喉返流有关的症状和病症
症状
返流、胸痛、喘不上气、阵发性呼吸困难、嘶哑、声带疲乏、声音中断、长期清嗓、嗓子痰多、鼻后滴漏、长期咳嗽、吞咽困难、下咽困难、呼吸困难、感觉喉咙里有东西、食物卡滞、气道堵塞、哨音、喉软化、喉部痉挛、声带功能失调、婴儿猝死综合症、鼻炎与类过敏症状、睡眠呼吸暂停
病症
牙齿侵蚀与损伤、食道痉挛、食道狭窄、食管癌、返流性喉炎、喉癌、气管插管损伤、接触性溃疡与肉芽肿、声门后部狭窄、喉关节固定、阵发性喉痉挛、喉异物感、声带反常运动、声带小结与声带息肉、喉厚皮病、反复发作的黏膜白斑病、声带息肉样病变

哮喘是不是一种返流症状呢？每当有病人自述有哮喘，尤其是成人期发作的哮喘，医生都应该提出鉴别问题：“你呼吸困难时，是呼气困难还是吸气困难？”如果病人回答“吸气”，他们大概并不真的是哮喘。这些症状都是因为气道返流引起的次级气道病症。

目前我们诊断咽喉返流最精确的信息来自咽/上食管括约肌/食道压力测试（pharyngeal/UES/esophageal manometry）与24小时酸碱度监测（同时咽与食管双探头）的结合。我的经验里，内阻抗监测也是诊断咽喉返流的二线选择，是酸碱度测试的有利补充信息，因为它可以发现损害性非酸返流。有些专门针对咽喉返流，用胃蛋白酶作为标记物的新诊断测试也在研究发展之中。我本人现在一般依赖多种测试手段的组合。

1. 临床标准：返流症状指数量表（The Reflux Symptom Index, RSI）28 与返流表征得分量表（The Reflux Finding Score, RFS）29

这两个量表的结合是临床诊断最可靠的依据。建议耳鼻喉科医生将它们作为日常参考。返流症状指数量表是经过验证有效的返流测试诊断工具 29（见列表4）。它包括九个项目，测量症状的严重程度。这是由病人完成的。如果返流症状指数得分大于15，病人有90%的可能在酸碱度监测中发现罹患咽喉返流。

列表4：返流症状量表（RSI）

每个病人见到医生之前都应该自行完成以上症状指数量表。相对的，医生在每次做完喉镜之后都应该完成下面的表征得分量表，——哪怕结果并不是返流，也可以作为排除参考之用。返流表征得分量表是用来记录咽喉返流喉镜下咽喉表征的（见列表5）。

列表5：返流表征得分量表（RFS）

理论上说，只要喉镜下观察，表征总计得分就可以马上算出来。然而，检查后通过喉镜图片记录进行观察记分一般更好。我们应该选用扩张态（abduction）而不是收敛态（adduction）的喉部图片。上面的计分系统是基于纤维鼻咽喉镜的观察图像设计出来的，记分有权重。纤维鼻咽喉镜也是比较优选的检查方法。我在1986年设计了这套计分系统，之后也有文献描述引用 8,29。首先，它对于咽喉返流的诊断尤其有帮助，其次，每次患者来访时进行有记分的检查，也有助于利用分数衡量这段时间的治疗是否有效。治疗成功的患者最终得分应该在正常区间（小于4）。下面我详细解释一下这几个记分条目：

假性声带沟（Pseudosulcus vocalis）：因为喉下水肿，声带呈现出立体的外观，几乎像一对热狗面包一样。正常的声带不肿胀，不发炎时，是不立体的扁平结构。假性声带沟往往和返流与弥漫性喉部水肿有关。有时候，有声带萎缩（如老年性喉症等）存在时，假性声带沟也可能是“正常”的。如果存在假性声带沟，在量表中计2分。

喉室闭塞：喉室是真假声带之间的凹槽结构。当喉室正常开放时，室带边缘清楚，喉室的深度清晰可见。然而，如果真假声带都有肿胀，喉室可能部分或全部挤压消失。部分喉室闭塞计2分，完全喉室闭塞在计4分。下图2-A显示部分喉室闭塞，治疗后（图2-B）恢复正常。

红斑：第三个条目中，只有杓状软骨部位发红计2分，弥漫性全喉红斑计4分。在实际病人中，“红斑”的说法其实有些滥用了。咽喉返流中主要的发现是水肿（edema），而不是红斑（erythema）。喉后血管/血流的正常颜色在不同的光照条件下可能看起来区别非常大。

声带水肿：计分标准如下：“1 轻微”指声带轻微水肿；“2 中度”指出现假声带沟；“3 严重”指无蒂或息肉样肿胀侵占部分声带间空间；“4 息肉样病变”指任克间隙水肿（Reinke’s edema）。

弥漫性声带水肿：这是表征得分计算中最主观的一项，指声门裂隙和整个喉部面积的比较。一般来说，完全扩张的声门裂隙占全喉面积约50%。（一般来说，弥漫性喉部水肿很少得分超过1或2。）

声门后联合区肥厚：“1 轻微”指声门后联合区还保持着向上凹陷的结构；“2 中度”指声门后联合区边缘变得平直；“3 严重”指肿胀已经侵入喉内裂隙空间；“4 阻塞”指阻塞气道。

虎斑状环状软骨后水肿：这是诊断咽喉返流时非常可靠的参考（图3）。一般情况下，环状软骨后区域应该是光滑的，肿胀时它会呈现湿润的条状水肿（“虎斑”的说法最初量表里没有 8,29，是后来添加的）。虎斑状水肿常见于躺卧位（夜间）返流的病患。本图例中返流表征得分为17（完全喉室闭塞4分，声带水肿4分，弥漫性喉部水肿3分，声门后联合区肥厚2分，环状软骨后水肿2分，喉内黏液2分）。

图3：严重咽喉返流病人喉镜下虎斑状环状软骨后水肿（箭头处）

喉内黏液：声带上白色粘稠的黏液计2分。

肉芽肿/肉芽，和/或（接触）溃疡：也计2分。

2.胃蛋白酶免疫测定法（Pepsin Immunoassay）30：咽喉返流的唾液测试

我发明了一种“让患者往杯子里吐唾沫”的测试方法，目前一直在使用它。这种方法是为了检测咽喉分泌物或唾液里的胃蛋白酶。具体测试方法是：将病人的唾液注入缓冲溶液（buffer），然后放进类似受孕测试的侧流式设备（laberal flow device）。对于咽喉返流，这种测试的灵敏度在82%左右，针对性则高达100%。目前本测试在FDA认证过程中，一旦通过就可以投入商业应用。

3. 24小时酸碱度监控（可以有带内阻抗监测或不带内阻抗监测两种选择）

对我来说，24小时随身双探头（咽部与食道）的酸碱度监测是二十五年来诊断咽喉返流的金标准。内阻抗监测提供的信息相对更少，因为它不提供可靠的咽部数据。我的返流测试实验室里，锑制探头已经升级为更准确的ISFET技术，因为前者经常有制造商质量把控问题。还有一点要注意的是，咽部“雾化（aerosolized）”探头经证明非常不准确，不建议作为临床诊断参考。

如果能进行多维度数据分析，咽部酸碱度监控就更有帮助了：（1）以酸碱度大于4.0位门槛，（2）以酸碱度大于5.0为门槛，（3）计算咽部酸碱度中位值，（4）计算咽喉返流伤害得分（RIS）2：每个酸碱度等级的时间总和乘以胃蛋白酶活动系数。然后，RIS得分可以和DeMeester评分比较，判断咽部返流的总体严重程度 2。

如果酸碱度监测之前病人做过高精度咽部/食管上括约肌/食管压力测试，测试结果对精确放置酸碱度探头是有帮助的。而且，压力测试也可能会给病人提供更多的治疗参考。比如说，我们可能给食管运动障碍的病人加开促动力类药物。

4. 经鼻腔食管镜（Transnasal Esophagoscopy, TNE，可带活检）

同时存在咽喉返流和食道返流的病人首先应该排除食道病变。8%-10%的患者经检查患有巴雷特食管，一种食道癌前病变 15。另外，其他病理发现（霉菌性食管炎、糜烂性食管炎、食管静脉曲张等）也占咽喉返流病人的25% 9。主要临床症状是长期咳嗽的咽喉返流病人中，食道病变的比例最高（63%，Koufman JA，未发表数据，2013）。

需要强调的是，虽然食管镜是排除食道病变的必须手段，但是它并不是咽喉返流的诊断标准。研究表明，高达80%的咽喉返流病人食道镜结果是正常的 9。

5. 吞钡食道造影

一代人之前，吞钡/食道造影是诊断返流的常规手段。然而，这一技术相对来说很不敏感，也不精确。就算发现食管裂孔疝，也没有太多临床指导意义。只有疑似食道结构性异常的病人才推荐使用吞钡造影 5。

6. 使用抗酸药物临床测试

世界变化很快。现在，返流相关病患的诊疗中，两个比较新的趋势是：（1）使用ppi类（质子泵抑制剂）药物的治疗失败率在上升 3,4,19，（2）对返流的成功控制取决于饮食和生活习惯 2-4。有可能这是因为全球化的城市化进一步发展，人们在哪吃饭，什么时候吃饭，吃什么，都发生了巨大的变化。

五十年前，很多人一直在家做饭吃，制成食物和饮品很不普及。今天，大部分软饮和快餐的领头公司都是全球品牌。和上一代人相比，现在人们会接触到更多食品添加剂（尤其是酸）。全世界的饮食都美国化了，返流病也如影随形。

很多年来，临床上普遍认为使用ppi类药物观察效果，是诊断咽喉返流的有效标准。很显然，现在单纯使用抑酸剂已经不能构成合格的临床判断了。考虑到花销，这种诊断方式性价比也不高。而且，饮食因素与生活方式似乎能比药物更有效地控制咽喉返流。

结束“咽喉返流的诊断”这一节之前，我还要再强调一遍使用返流表征得分量表进行喉镜检查的价值。我个人看来，无论咽喉返流症状是否严重，咽喉检查本身是理解呼吸-消化系统返流的关键。病人来访时每次进行咽喉检查，用量表打分，是评估记录诊治进展的最佳方法，——这一点可以说怎么强调也不为过。咽喉是一扇窗户，通过它医生可以观察评估上呼吸-消化道的情况。它是两大系统的交叉路口，对疾病反应敏感，可以准确反映整个系统的状况。

治疗

咽喉返流可能症状非常轻微（比如清嗓），也可能引起危及生命的险情（比如喉部狭窄、气道阻塞、癌症等）。可想而知，治疗方法也不可能是一刀切的。同时，我们也有药物干预、生活方式、饮食控制、手术治疗等多种选择。

药物干预

药物治疗也有几种不同的方法：抗酸药（antiacids）、酸抑制药（acid suppressants）、黏膜保护药、增加动力类药物。这些药可以单独吃，也可以根据病人的返流规律和严重程度配合使用。

抗酸药曾经是返流治疗的基石。现在，它多用于病症较轻、症状偶发的病人；或者作为顽固性病患的补充治疗，用于缓解烧心。今天，质子泵抑制剂ppi类药物时最常见的返流药，其次则是h2阻断剂类药物。市场上有很多不同的ppi类药物。光是在美国，它们的年销售额就高达150亿美元。

在所有返流药物中，ppi的酸抑制效果是最好的。然而，近年来它们的使用引起越来越多的争议，主要是因为停药引起酸分泌反跳、副作用、以及它对身体的短期/长期影响。用于治疗咽喉返流时，ppi应该一天吃两次（早饭前与晚饭前）。夜间返流的病人往往需要在临睡前加吃一次h2阻断剂类药物。h2阻断剂的夜间效果比ppi类要好。

过去医生一般都会推荐上述2+1式治疗。然而今天，ppi的长期使用安全性与长期功效——尤其是一天两次的服用方法——开始受到质疑。

促动力类药物，比如Reglan（胃复安），Erythomycin，Domperidone（多潘立酮），可以帮助改善食管蠕动功能和括约肌功能。这些药物只应该用于有食管动力不足以及/或括约肌功能障碍症状的病人。胃复安和多潘立酮药小心使用，因为它们可能引起严重的永久性副作用。胃复安有很多副作用，包括不可逆的迟发型运动障碍。多潘立酮在美国没有通过FDA认证。

很多咽喉返流病人的确需要长期服药。但是只要病人遵守合理的返流病饮食规范，很多人在病症急性期过后也可以脱离药物生活。

2. 生活方式与饮食控制

控制饮食，调整生活方式可能比药物治疗更为重要。病人返流症状严重时（尤其是呼吸系统反应严重，有长期咳嗽、喉部痉挛、哮喘等症状），医生应该使用抗酸药物，结合饮食/生活方式调整方面的指导。

超重和返流往往有相关性，病人有以下表现时尤甚：过食、吃太多油炸食品/高脂食品、吃巧克力、喝碳酸饮料、吃夜宵。这都是促进返流的高风险行为。有意思的是，吸烟也会造成返流。当然，我们也需要认识到，很大咽喉返流病人都瘦削、会运动，通常饮食也很健康。对于这种病人，过度酸性饮食和生活习惯问题（如夜宵）是最常见的返流风险因素。

治疗返流病人时，最棘手的就是每个病人情况往往大相径庭。油炸食品、乙醇和软饮一般来对所有人都是危险的，然而很多其他危险性较小的食物（如木瓜、草莓等酸性水果），特殊食物（如坚果、西红柿、洋葱、大蒜、胡椒）、甚至“健康安全的”食物（如香蕉、梨子、燕麦），都会在不同的病人中引起返流。

病人咽喉返流严重时，可以尝试建议为期两周的起始“排毒”反酸饮食，保证所有饮食都酸碱度不小于5（译者注：本文最后附上了作者另一本书中列出的急性期食物清单供参考），睡前四小时不进食，只喝酸碱度大于8的碱性水 3,4, 31。虽然看起来有点严格，但它的确可以让病人快速好起来 3。列表6总结了一些饮食与生活方式调整建议。

列表6：返流病生活方式与饮食调整

总体生活方式调整
如果你抽烟，请戒烟。抽烟会引起返流。
不要穿太紧的衣服，尤其是紧身裤、束腰、文胸、皮带等
避免进食后立即运动（尤其是举重、跑步和瑜伽）
进食后不要立即躺下，睡前三小时不要进食
如果你有夜间返流（晨起有声音嘶哑、嗓子疼、咳嗽等症状），可以将床头抬高

最危险的食物和饮品，必须避免
洋葱（这是一种特殊食物，有些人有反应，有些人没有）
椒类/辣酱（所有椒类，包括灯笼椒和黑胡椒）
酸性水果/果汁（这些本来就是酸性的，果汁里还会有酸性添加物）
油炸食品（指餐馆油炸食品，不包括家庭炒食）
高脂肪肉类（培根、注入、羊肉、一些脂肪较多的牛肉部位，如肋眼肉）
酒精饮料（喝一杯以上就很可能引起返流）
巧克力（抱歉，巧克力是最常见的促返流食物）
几乎所有瓶装/罐装饮料（除了水），所有软饮都经过酸化处理
一定避免所有碳酸饮料（可乐、百事、所有苏打饮料，包括不甜的气泡水）

推荐的食物和饮品
香蕉（营养丰富的低酸水果。奇怪的是，有5%的人进食香蕉会引起返流）
瓜类（大部分返流患者吃水果的最佳选择：西瓜、蜜瓜、哈密瓜等）
芦荟（增加纤维，有助于消化。注意如果是制成品里面不要有酸性添加）
沙拉和蔬菜（可以作为固定食物选项，不包括洋葱、西红柿、大蒜和椒类）
米饭和全谷物（糙米是最好的。布格麦和健康的面包也不错）
燕麦（最好的早餐食物之一，可以搭配香蕉吃）
生姜（口感辣而刺激，但是返流病人吃了不错。可以试试生姜茶、生姜糖、生姜酱等）
鸡肉（烤鸡等，但是不包括炸鸡；抱歉，最好不吃鸡皮；高蛋白质选择）
豆腐（一种豆浆凝固制品，有很多种类，是素食者的常用蛋白质来源）
鱼类（所有海鲜都对返流有好处——可以生吃、烤、烤箱、蒸煮）

3. 手术治疗

返流病最主要的有效手术治疗选项包括Nissen胃底折叠术。所谓“折叠”指南的是把胃底（胃拱）绕在食道上，然后缝合，让食道与胃连接处收紧。对于市管返流和咽喉返流，这种手术都是首当其冲最为有效的。至于咽喉返流病人是否适合进行这种手术是有争议的。如果选对了病人，胃底折叠术是非常有效的。事实上，医生往往会为有返流相关肺病或药物治疗无效的病人推荐手术治疗。

结语

咽喉返流的诊断是很困难的，并不存在什么一致的金标准诊断测试。然而，返流症状量表和返流表征积分量表都是有价值而可靠的临床评估手段。

因为气道相对食管来说，上皮对胃蛋白酶损伤更为敏感，咽喉返流和胃食管返流有不同的病理生理特点。咽喉组织伤害的罪魁祸首是附着在组织上的胃蛋白酶。一旦胃蛋白酶和上皮结合，任何氢离子——包括饮食中的酸——都会激活维持几天到几周的长期蛋白水解过程。

因为上述伤害机制的独特性，饮食调整与生活方式调整——尤其是低酸饮食——是成功治疗咽喉返流的关键。

译者附录：急性期的严格食物清单

（出自本文作者的出版物 Dr. Koufman’s Acid Reflux Diet）

龙舌兰糖浆（agave）

碱性水

芦荟（看好标签，保证没有维生素c或其他添加酸）

人工甜味剂（最多一天两份）

牛油果

贝果和不加水果的低糖松饼

香蕉（很好的零食）

豆类（黑豆、红豆、雪豆、小扁豆等）

面包（尤其是全麦面包和黑麦面包）

焦糖（每周最多4汤匙）

芹菜（很好的零食）

洋甘菊茶（大多数其他花草茶都不行）

鸡肉（烤/炙/烤箱/无皮蒸煮）

鸡精/鸡高汤（译者注：这些产品很多都有添加，作者在书里推荐自制）

咖啡（最多一天一杯，最好加牛奶提高酸碱度）

蛋白

茴香

鱼类（包括贝类，烤/炙/烤箱/蒸）

生姜（生姜根、生姜粉、或者干姜）

全麦脆饼干（Graham crackers）

香料（除了胡椒类、酸味调料、大蒜和芥末）

蜂蜜（麦卢卡蜂蜜最好）

蘑菇（生吃或做熟）

燕麦（所有全谷物麦片）

橄榄油

洋香菜

爆米花（原味或只加盐，不要黄油，不要吃微波炉版爆米花）

土豆（所有根茎类都不错，除了洋葱）

米（尤其是糙米，急性期可以作为固定主食）

脱脂牛奶（豆奶或脱乳糖脱脂牛奶也行）

汤（自己做的汤，可以加面条和低酸蔬菜）

豆腐

火鸡胸（去皮）

蔬菜（生吃或做熟，除了洋葱、西红柿、大蒜和椒类）

沙拉醋（最多一天一汤匙，自制沙拉用）

全麦面包，饼干，谷物早餐（每天吃一份，限制小麦摄入）

原文引用文献

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posted @ 2021-06-30 17:43 微信公众号--共鸣圈阅读(319) 评论(0) 编辑收藏举报

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