医保知识的相关概念

统筹区：

   统筹地区也叫统筹单位。根据国发[1998]44号文件规定，原则上确定地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，达到一定人口数的县（市）也可以作为统筹单位。所有单位和职工都要按照属地原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、管理和使用。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性比较大的企业及职工，可以以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险

个人帐户支付范围：门诊、急诊的费用；到定点零售药店购买规定药品的费用；统筹基金起付标准以下的费用；超过起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用

统筹基金支付范围：住院医疗费用；特殊门诊医疗费，并实行统一的起付标准。

统筹基金的起付标准  是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”。 
由于医院的级别不同，起付标准也不同： 
   在一级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的5%； 

   在二级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的8%；

   在三级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的11%；

国务院《决定》明确起付线和封顶线，对于统筹基金的收支平衡是必不可少的，提出了分别按当地职工年平均工资的10%左右确定起付标准，按当地职工年平均工资的4倍左右确定一个年度内最高支付限额的控制额度

 

住院医疗费用	统筹基金支付比例			个人支付比例
	在职		退休	在职		退休
	45岁以下	45岁以上（含）		45岁以下	45岁以上（含）
起付标准以上至5千元（含）	70%	75%	85%	30％	25％	15％
5千元至1万元（含）	75%	80%	90%	25％	20％	10％
1万元至最高支付限额以下	80%	85%	95%	20％	15％	5％

进入统筹费用的分解

   甲类药品报销100%，乙类药报销80%，非医保用药不能报销

   A类诊疗报销100%，B类诊疗不能报销，C类诊疗根据医疗费用的不同，报销比例也不同：500元以下个人先自付15%，501～1000元个人先自付20%，1000元以上先自付25%。

   A类服务项目报销100%，B类服务项目不能报销，C类服务项目报销80%。

   甲类药品,乙类药

   《药品目录》中的西药和中成药品分为甲类目录和乙类目录。“甲类目录”的药品是临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格较高的药品。

将西药和中成药品分为甲、乙两类，主要是考虑到我国各地区间经济水平和医疗消费水平的差异很大。一方面，通过甲类目录，可以保障最大多数参保人员基本的医疗需求，而选择使用乙类目录的药品，又能使职工根据用药适应症的个体差异和经济能力获得有效的药品；另一方面，通过甲类目录将控制用药的基本水平，以宏观控制药品费用支出，同时通过乙类目录给各地根据用药习惯和经济水平留出进行调整的余地。

 

  A类诊疗报销：

  A类服务项目：

  大额医疗互助基金  
     用于解决基本医疗统筹基金支付限额以上的大额住院医疗费用。所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。缴纳标准为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。但具体的报销办法还未出台。

 

 

门诊结算流程

病人到相关科室就诊后，凭医保卡自负费
用，医院收取病人的自负部分，医院打印发票给病人，并标明医
保自负金额、个人自负金

 

住院结算流程
人院：病人凭医保卡、身份证、医保本办理人院登记，病人人院治疗。出院结算：病人持医保卡、出院证到住院处办理，医院
按照医保系统返回的结算单进行结算，医院收取病人自负部分，打印发票给病人，发票标明自负金额、统筹自负金额、大病统筹