指甲、趾甲 的病变

辨甲论治

甲病可以是甲自身发病，或是全身性疾患引起的指、趾甲改变，或者甲周边皮肤病变累及指、趾甲。因此，观察指、趾甲(特别是指甲)的变化，对于辅助诊断、治疗一些疾病，尤其对某些皮肤病，具有较重要的意义。本文主要就与皮肤病有关的甲病变，在中医辨证论治方面作一介绍。

一、甲的生理

甲(包 括指、趾甲)是皮肤的附属器之一，在胎儿3个月左右开始生长，至5个月左右可长成形。甲每日平均长0.1毫米左右，其生长速度可受多种因素影响，如青少年 及成年人比婴幼儿、老年人快；白天比晚上快；春夏比秋冬快；十指之中，甲的生长速度与指长度成正比，即手指愈长，甲生长就愈快；中年以后逐渐减慢。若指甲 受伤脱落或手术拔除后，新甲自根部生长到甲缘处恢复正常形态，约需100天左右。

正常甲板可呈长方形、方形或梯形，甲面饱满，平整而略带光泽，其上可有极细的平行纵纹。甲板平均长度为12～13毫米，宽度不等，厚0.5～0.8毫米。其根部有乳白色的半月弧(亦称甲半月)，是甲板的新生部分，大小可因人而异。其中拇指最大、食指、中指、无名指、小指依次减小以至消失。

二、甲的病变

(一)色泽变化

正常甲板应是透明的，而甲的色泽除甲本身病变外，主要决定于甲床血管的变化。除内在病变可反映在甲板的色泽变化上，外界环境的影响，常能使甲板变色，其它如染色剂、吸烟、化学药品等，均可使甲板变色。对后者一般无需治疗，脱离接触环境，甲板颜色可逐渐恢复正常。

1． 白甲 表现为甲板部分或全部变白，压之不退色。若甲板出现点状、线状、片状白斑者，称为甲白斑病。白斑常发生于甲半月部，随甲板生长，逐渐前移至甲缘。若系轻微 外伤损及经脉，气血不能荣润者，则无需治疗。若为原发白斑，常无全身症状。亦可见于甲剥离症、甲板层状分离症。常由脾胃不和、虫积伤脾、肝脾失和而致，可 参考舌、脉而分别采用调理脾胃、健脾驱虫、调和肝脾法，选用香砂养胃丸^[1]、肥儿丸^[2]、逍遥散^[3]等化裁。其它如扁平苔藓、甲癣、服用砷剂等，亦可出现部分白甲，可参考其它皮损或病史而施治。若甲板全部变白者，称全白甲病，患者常有某些先天性疾患，多由先天禀赋不足，甲失荣养而致。除治疗原有先天性疾患外，可配合应用河车大造丸^[4]、十全大补丸^[5]等，以补先天之不足。其它如麻风、甲癣等病，亦能出现全白甲，此时甲变化为次，其它症状为主，应根据主次辨证论治。

2．黑甲 表现为甲板出现带状黑色或全甲变黑色、灰色或黑褐色，压之不退。阿狄森氏病患者常伴有黑甲。辨证多为命门火衰或肾水不足。在治疗原有疾病的同时，可配合温补肾阳或滋阴补肾之法，选用左归饮^[6]、六味地黄丸^[7]化裁治疗。另外，接触煤焦油，服用氯喹等药物，或照射长波紫外线者，均可出现黑甲；甲下色素痣、甲下交界痣等也表现为黑甲。

3．绿甲 表现为甲板部分或全部变绿，压之不退色。若为绿脓杆菌感染或白色念珠菌感染者，有时亦能使甲板成为绿色，并伴有甲分离及甲沟炎，有人称之为绿甲综合征。常由湿热毒邪外袭而成。治宜清热解毒，除湿通络法，可选用五味消毒饮^[8]、仙方活命饮^[9]化裁，外用如意金黄散^[10]、蟾酥饼^[11]治疗。另外，长期接触肥皂、水湿或从事染织的女工亦可发生绿甲。

4． 黄甲 表现为甲板逐渐变为黄色、橙黄色或黄绿色。除老年人因气血不能濡养，发生退行性变外，亦可见于银屑病患者，甲板枯厚棕黄；湿疹患者可呈污黄色；甲癣、念珠 菌性甲沟炎可使甲板周围呈棕黄色；长期服用四环素可使甲板色黄等。均可根据病史及周身皮损变化而采取相应治疗。此外，若甲板色黄，边缘为黑色，伴有腹胀便 溏、乏力气短、饮食无味、面目及肢体浮肿、舌淡脉细等，称为黄甲综合征。多因脾气不足，饮食失节或偏嗜五味，以致中气受损，治宜健脾益气法，可选用补中益 气汤^[12]、香砂六君子汤^[13]化裁治疗。

5．赤红甲 表现为甲板红赤，实际上是甲床的充血，故压之退色。若发生于饮酒、洗澡之后，为正常现象；若伴有高热，汗出，口渴，舌红苔黄，脉象洪大，为热在气分，可选用白虎汤^[14]化裁。

6． 青紫甲 表现为甲板紫黯，失去光泽。实际上也是甲床的颜色变化，透过甲板反映出来。若伴有肢端发冷，肤色紫红，遇冷尤甚，伴手足冷汗，舌淡青紫，脉沉细弱者，可见 于雷诺病、系统性红斑狼疮、冻疮样多形红斑、冻疮、肢端紫绀症、硬皮病、网状青斑等。多由寒凝气滞，阻遏脉络。治宜祛寒温经，活血化瘀法，可选用当归四逆 汤^[15]化裁。青紫甲亦可见于惊风及多种病症，临证中可兹参考。

7． 甲下出血 表现为甲下有瘀点或瘀斑，色紫红或紫黑，压之不退。发于趾甲者，可因外伤或鞋靴紧小，急走跋涉；发于指甲者，除外伤原因外，可由于肝火内炽、血热妄行或脾 不统血，以致血溢脉外，瘀滞为斑。除甲下出血外，常伴有烦躁易怒，胸闷胁胀，或烦扰不宁，身热夜甚，或腹胀便溏，饮食无味等症状，可参考其舌脉变化，分别 采用清泻肝火、凉血止血或引血归脾等法，选取龙胆泻肝汤^[16]、清热地黄汤^[17]、归脾汤^[18]等化裁。

(二)形态变化

1． 脆裂甲 表现为甲板菲薄，发生纵裂、层状分离，或甲板自游离缘起，向甲根部发生裂隙。可见于甲分裂、脆甲等病。常由于肝气横逆、肝虚血燥、肾水不足，或热病伤阴 等，使甲失所养而致。常伴有胸闷胁痛，苔薄脉弦；或眩晕耳鸣，舌红少津，脉细弦数；或腰酸腿软，舌红少苔，脉细无力；或口干咽燥，舌绛少津等症状，可分别 选用舒肝理气、滋养肝血、补益肾水、养阴生津等法，选取逍遥散^[3]、养血荣筋丸^[19]、六味地黄丸^[7]、益胃汤^[20]等方剂化裁。

2． 枯厚甲 表现为甲板增厚，失去光泽，混浊畸形。可见于先天性厚甲病、掌跖角皮病、毛周角化病。兼有腹胀纳呆、苔膩脉滑者，多因脾虚不能输布津液，湿蕴于内而燥现于 外。若兼有肌肤干燥、瘙痒脱屑者，多因血燥不能濡养，使甲失荣润而成。可用健脾助运或滋阴养血法，方选苍术膏^[21]或养血润肤饮^[22]化 裁。若表现为甲缘、侧缘处发痒，日久高低不平，甲下有污黄斑点，失去光泽呈灰白、枯厚、松脆，甚则蛀空，向后蔓延，多为甲癣。若甲板枯厚，有点状凹陷，或 兼有纵嵴、横沟、混浊畸形，甚则缺损者，可见于寻常型或脓疱型银屑病。其它如慢性湿疹、麻风等，亦可出现枯厚甲。参考病史及周身皮损的变化，则易于诊断治 疗。

3．勺状甲 表现为甲板发软变薄，周边翘起，其状如勺似匙。可见于反甲(又称匙状甲)。多因身体羸弱，气血不足或饮食不调，以致后天化源不足，气血不能濡养，旷日持久而成，但常无明显的全身症状。治当补养气血，健脾益胃法，可选用十全大补汤^[5]、补中益气汤化裁^[12]。此外，患有银屑病、干燥综合征、硬皮病、低血红蛋白性贫血、肢端肥大症、真菌感染、掌跖角皮病、甲状腺功能低下或亢进、扁平苔藓、雷诺病等，亦可出现反甲，可结合周身皮损及症状变化，采取相应治疗措施。

4．剥离甲 表现为甲板自游离缘翘起，发白变空，逐渐与甲床分离，活动之则疼痛，但一般不会超过甲板的一半，故不会脱落，而其它症状常不明显，可见于甲剥离症。多由肝气不调，血虚失养而致。根据“肝主筋，其华在爪”的理论，治宜疏肝理气，荣润爪甲，可选用加味逍遥丸^[23]化裁。

5． 钩状甲 表现为甲板逐渐增厚，呈山尖状隆起，可增至蚕豆大小，表面粗糙不平，污秽黑色、黑灰或黑绿色，随甲板增长，向前或向旁弯曲成钩状，形似鹰爪鸡距，而全身症 状常不明显，可见于钩甲病(又称爪状甲)。常因年事已高或宿有旧疾，因循失治，使经脉不能畅达，瘀血阻滞，甲失所养而成。治宜活血化瘀，疏通经络法，可选 用复元活血汤^[24]、血府逐瘀汤^[25]化裁。其它如外伤、鞋靴紧小、天疱疮、银屑病、麻风等亦可出现钩甲，可结合病史及周身皮损变化，以治疗原发病为主。

6．凹点甲 表现为甲板上有针尖大小的点状凹陷，数目多少不定，互不融合，称为甲凹点(又称顶针状甲)。除少数正常人可有为数不多的凹点外，常见于银屑病、扁平苔藓、白癜风、斑秃、放射性皮炎、甲癣等疾病。结合周身皮损变化，以治疗原发病为主，不必单纯治疗甲病。

7．横沟甲 表现为甲根部或中部出现一条或数条横行凹陷的沟纹，表面失去光泽，状如波浪，逐渐前移至甲缘，此称为甲横沟。常见于热病(如麻疹、肺炎、猩红热等)之后，热邪伤阴，使阴血受损，爪甲失于荣润而成。治宜滋阴养血，荣润爪甲法，结合其病史，可选用益胃汤^[20]、一贯煎^[26]、麦味地黄汤^[27]化裁。此外，患有湿疹、银屑病、甲癣、咬甲癖等疾病时，亦可伴有甲横沟。结合周身皮损改变及病史，治愈其原发病，则甲板可随之渐愈。

8．纵沟、纵嵴甲 表现为甲板中央出现显著的纵形沟纹或嵴状隆起，甲板远端可伴有裂隙或分层，而全身症状常不明显，多见于甲中线营养不良症。多由肝虚血燥或瘀血阻络而成。参照舌脉，治宜滋养肝血或活血通络法，可选用加味逍遥散^[23]、复元活血汤^[24]化裁。此外，尚可见于外伤、扁平苔藓等病，可结合病史及周身皮损表现而以治疗原发病为主。

9． 薄小甲 表现为甲板变薄，色淡无华，或甲板短小，逐渐萎缩，乃至缺如脱落，或出生时即指、趾甲全缺，称为薄甲、小甲、缺甲。可见于缺甲病、脆甲病、甲萎缩、脱甲 病、硬皮病、薄甲、小甲、扁平苔藓等疾病。多由于先天禀赋不足、肾肝精血亏虚或后天脾胃失养、久病伤及气血、饮食不调等，使气血化生受遏，甲失荣润而致。 可根据其甲板及周身皮损的表现，采用滋养肝肾、补益脾胃、益气养血等方法，分别选取一贯煎^[26]、六味地黄丸^[7]、补中益气汤^[12]、河车大造丸^[4]等化裁。

10． 杵状甲 表现为指、趾末端肥大，甲板亦明显向纵、横方向增大，呈凸状膨出，向指、趾尖端包围弯曲。可见于希波克拉底氏甲、厚皮骨膜炎。常伴有经久咳嗽，胸闷心悸， 舌黯瘀斑，或肢端青紫，指头呈杵状。多由气血不能循行畅达，阻于络脉而成。在治疗其它原有疾病的同时，选用活血化瘀，通经活络法，如桃红四物汤^[28]、通窍活血汤^[29]等皆可选用。

11．萎缩甲 表现为甲板变小变薄，乃至消失，但全身症状多不明显，称为甲萎缩，可见于先天性甲发育不良症。多因先天禀赋不足，精血亏损，以致甲失润养而成。治宜补益精血法，可选用河车大造丸^[4]、人参养荣丸^[30]，等化裁。其它如外伤、麻风、硬皮病、扁平苔藓、连续性肢端皮炎、雷诺病、大疱性表皮松解症、毛囊角化病等，亦可以伴有甲萎缩。应结合其皮损，以治疗原发病为主。

三、关于辨甲方法的探讨

前人对于辨甲虽有论述，但不够系统。为此，笔者按照中医理论的基本原则，提出初步探讨。

(一)色泽、形态辨证

按 照前人的文献记载，是否可以把甲色和形态的变化，责之于相应脏腑及气血的变化。如：病在卫分，甲色变化常不明显；病在气分，甲多红赤；病在营分，甲多紫 红；病在血分，甲多紫黑或甲下出血。气血充沛，则甲部红润饱满；气滞血瘀，则甲色青紫或紫黯，并可伴有钩状甲、枯厚甲；气血两虚，则苍白无华，或发生扁平 甲、匙形甲、甲剥离等；气虚失血，则甲色苍白，伴甲下出血；气虚气陷，则甲色淡白，或有匙形甲、扁平甲；气滞气逆，则甲板可发生剥离、纵嵴、纵裂；津亏血 燥，则甲板干燥无华，甚则枯厚、干瘪、裂隙。

(二)病因辨证

参 照六淫致病的特点，予以病因辨证。风邪为患，甲色多淡红或青紫，甲板可发生剥离、脆裂、枯厚；寒邪为患，甲色多苍白、紫黯，并可出现萎缩甲、薄小甲、缺 甲，以及指、趾端冰冷；火、热邪为患，则甲色多红赤、红绛，甚则甲下出血，亦能发生甲脆裂或枯厚变形；湿邪为患，则甲色污黄、混浊，并可出现甲板增厚或纵 横沟纹，甚则甲板脱落、甲床糜烂渗出；燥邪为患，则甲板干枯不泽，甚至脆裂、枯厚；虫邪为患，则甲板可发生白斑、黄斑，并可枯厚、蛀空乃至缺如。

(三)脏腑、经络辨证

前人对甲与脏腑的内在联系，多局限于肝脏论述。笔者认为，手足十二经脉，均起或止于指、趾甲板附近。脏腑的病变，会在甲板或甲床上反映出来，尽管是极细微的变化，也是有意义的。对于重病、久病就显得更为重要。因此，能否参考中医舌诊及眼科“五轮八廓”学说的方法，探讨脏腑在甲上的相应部位。如：甲前部代表上焦心肺，中部代表中焦脾胃，根部代表下焦肝肾(或两侧代表肝胆、根部代表肾)。观察这些相应部位色泽、形态的变化，以知其内。

以上仅是笔者关于辨甲方法的初步探讨，临证中可作为整体辨证论治的参考依据。这不仅适用于皮肤科，对于其它各科，也可能具有参考价值。

附方

[1]香砂养胃丸(《杂病源流犀烛》) 香附砂仁 木香 枳实 豆蔻仁 厚朴 藿香 白术 陈皮 茯苓 半夏 甘草大枣

[2]肥儿丸(《大平惠民和剂局方》) 神曲黄连 肉豆蔻 使君子 炒麦芽 槟榔 木香

[3]逍遥散(《太平惠民和剂局方》) 柴胡当归 白术 白芍 茯苓 炙甘草 煨姜 薄荷

[4]河车大造丸(《景岳全书》) 紫河车 龟板黄柏 杜仲 牛膝 天门冬 麦门冬 熟地黄

[5]十全大补丸(《大平惠民和剂局方》) 人参肉桂 川芎 熟地黄 茯苓 白术 炙甘草 黄芪 当归 白芍

[6]左归饮(《景岳全书》) 熟地黄 山药枸杞子 山萸肉 茯苓 炙甘草

[7]六味地黄丸(《小儿药证直诀》) 熟地黄山萸肉 山药 泽泻 丹皮 茯苓

[8]五味消毒饮(《医宗金鉴》) 金银花 野菊花蒲公英 紫花地丁 紫背天葵

[9]仙方活命饮(《校注妇人良方》) 穿山甲白芷 天花粉 皂角刺 当归尾 甘草 赤芍 乳香 没药 防风 贝母 陈皮 金银花

[10]如意金黄散(《外科正宗》) 天花粉黄柏 大黄 姜黄 白芷 厚朴 陈皮 甘草 苍术 天南星

[11]蟾酥饼(《疡医大全》) 樟脑 朱砂蟾酥 乳香 没药 雄黄 巴豆霜 轻粉 麝香 寒水石 枯矾 胆矾 蜗牛

[12]补中益气汤(《脾胃论》) 黄芪 炙甘草人参 白术 当归身 陈皮 升麻 柴胡

[13]香砂六君子汤(《增补万病回春》) 香附白术 茯苓 姜半夏 陈皮 白豆蔻 厚朴 砂仁 人参 木香 益智仁 炙甘草 生姜 大枣

[14] 白虎汤(《伤寒论》) 生石膏 炙甘草知母 粳米

[15] 当归四逆汤(《伤寒论》) 当归 桂枝芍药 细辛 炙甘草 通草 大枣

[16]龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》) 龙胆草生地黄 当归 柴胡 车前子 泽泻 木通

[17]清热地黄汤(原名犀角地黄汤， 出自《千金方》)生地黄丹皮 赤芍 等

[18]归脾汤(《校注妇人良方》) 人参 白术黄芪 茯苓 龙眼肉 当归 远志 酸枣仁 木香 炙甘草 生姜 大枣

[19]养血荣筋丸(北京市药品标准) 当归赤芍 威灵仙 松节 白术 赤小豆 鸡血藤 续断 伸筋草 补骨脂 陈皮 何首乌 桑寄生 透骨草 党参 木香

[20]益胃汤(《温病条辨》) 沙参 麦门冬生地黄 冰糖 玉竹

[21]苍术膏(《医宗金鉴》) 苍术 蜂蜜

[22]养血润肤饮(《外科证治全书)) 当归升麻 皂角刺 生地黄 熟地黄 天门冬 麦门冬 天花粉 红花 桃仁 黄芩 黄芪

[23]加味逍遥丸(《审视瑶函》) 当归 白术茯神 甘草 白芍 柴胡 栀子 丹皮

[24]复元活血汤(《医学发明》) 柴胡 天花粉当归 红花 甘草 穿山甲 大黄 桃仁

[25]血府逐瘀汤(《医林改错》) 当归 牛膝红花 生地黄 桃仁 枳壳 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎

[26]一贯煎(《续名医类案》) 沙参 麦门冬生地黄当归 枸杞子 川楝子

[27]麦味地黄丸(《寿世保元》) 生地黄山萸肉 山药茯苓 丹皮 泽泻 五味子 麦门冬

[28]桃红四物汤(《医宗金鉴》) 当归 赤芍生地黄川芎 桃仁 红花

[29]通窍活血汤(《医林改错》) 赤芍 川芎桃仁 红花 生姜 老葱 大枣 麝香

[30] 人参养荣丸(《大平惠民和剂局方》) 白芍 当归陈皮 黄芪 桂心 人参 白术 炙甘草 熟地黄 五味子 茯苓 远志