DSM-5 边缘型人格障碍（borderline personality disorder，BPD)

边缘型人格障碍（borderline personality disorder，缩写：BPD）也称为情绪不稳定人格障碍 (EUPD)[1]，简称边缘人格（ICD-10），是一种B型人格疾患，以长期不稳定的人际关系模式、扭曲的自我概念和强烈的情绪反应为主要特征。[2][3][4]它的另一个主要特征是精神上和行为上的极端对立且交互并存，并作出自我伤害等破坏性的行为，且这些行为会反复出现。BPD 的症状可能由其他人认为正常的事件触发。[2]自残和自杀在此疾患上是常见的。约50% 到 80% 的 BPD 患者会发生自残，最常见的自残方法是用锐利物割划身体。[5] 其他症状可能包括出现与现实状况不成比例的、强烈的被抛弃恐惧感、绝望和愤怒[6]。BPD 通常从成年早期开始，并在各种情况下发生。[3]物质使用疾患、抑郁症和进食障碍通常与 BPD 相关。[2]大约 10% BPD患者死于自杀。[2][3]BPD经常遭受来自媒体和精神病学领域的社会污名，因此常常未被诊断出来。[7]

BPD 的原因尚无定论，但一些研究认为BPD与遗传、神经、环境和社会因素皆有相关。[2][8]BPD患者的近亲罹患BPD的几率是其他人的五倍[2]，而不良的生活事件似乎也有影响。[9]其潜在的生理机制则指向神经系统中的边缘系统缺失。[9]BPD 与其他九种障碍共同被《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）认定为人格障碍。[3]《精神疾病诊断与统计手册》第四版认为只有超过18岁的成人会患此疾病，而第五版则修订为成年早期开始。然而，有些人说这些症状也有可能在儿童与青少年中发现。

如果不进行治疗，BPD症状可能会恶化。近一成的患者出现自杀行为。[2][10]BPD 需要采用心理治疗疗程，例如认知行为疗法（CBT）或辩证行为疗法（DBT），[2]研究显示DBT可能会降低这种疾病的自杀风险。[2]BPD 的心理治疗可以以一对一或团体治疗的形式进行。[2]另一方面，虽然药物不能治愈 BPD，但可用于帮助缓解相关症状。[2]其中，虽然其有效性尚未被证明，SSRI类抗抑郁药和喹硫平仍然被广泛用于BPD患者。[11]BPD的严重病例可能需要接受住院治疗。[2]

据估计每年约有 1.6% 的人患有 BPD，最高可能高达 6%。[2][3][12]女性被诊断出BPD的几率大约是男性的三倍。[3]这种疾病在老年人中似乎不太常见。[3]关于此种疾病的命名一直存在争议，尤其是针对“边缘”这个词的适用性。[2]有相关的消息指出BPD患者被暗示人格具有缺陷，而此结论对于BPD患者带有歧视的意味。[13]目前精神医学的各学派仍对此疾患的确切特质、原因与疗法有所争议，但此疾患已被公认为一项重大的心理问题。[13]

流行率[编辑]

以美国研究估计，患有边缘性人格患者的美国人可能有一千万名以上，其成人发生率约在1~3%，而男女罹患比率约1：3。因精神疾病住院患者中，多达20%为此症患者。求助于美国精神医疗的患者中，有15%~25%的患者被诊断出具有边缘人格。虽然此疾患的患者很常见，但却鲜为人知，部分原因是因其诊断标准在1980年才正式被美国精神医学会纳入《精神疾病诊断与统计手册第三版》（The Diagnostic and Statistical Manual, DSM-III）。有些研究发现，在饮食疾患的患者中，大约50%的患者为边缘人格。其他的研究也显示，在酗酒与毒瘾的患者中，超过50%的患者也符合边缘人格的定义。

历史与由来[编辑]

边缘人格文献中，最初的纪录为瑞士医师波耐于1684年观察发现，有病患出现极为不稳定的周期性情绪反应。接着于1884及1890年，精神科医师休斯及罗斯皆附和以上描述，且形容此症为“边缘性精神错乱”（英语：borderline insanity）。埃米尔·克雷佩林在1921年证实“过激人格”（英语：excitable personality）的存在，当时克氏对此人格的描述已与当今所认知的边缘人格颇为相近。数年后，精神分析师瑞奇于1925年出版“冲动性格”（英语：The Impulsive Character）一书，描述此性格同时存在两种截然不同的情绪，且能相安无事的并存。

直到1938年，“边缘人格”一词才由史登首先提出。他形容这是个难于治疗，介于精神官能症与精神病之情绪性病症，因此取名为边缘（英语：borderline）人格。1942年，杜契提出有些患者为了克服孤独感，会前后判若两人的于不同情境，突然改变情绪与态度，以处理内在的分离焦虑困扰。她形容这样的人格特质者为“仿佛人格”（英语：as-if personality）。当参照九大诊断标准的第九项：出现瞬变，且与压力有关的妄想或严重解离现象。有些极度压抑的边缘人格者会出现多重人格及解离失神现象，杜契的解读已接近多重人格的症状。

1948年的DSM-I，当时的名称叫做“情绪不稳定人格”（英语：emotionally unstable personality disorder），第二次世界大战，大家对这谜样的心理病症仍无法勾勒出清楚轮廓，然而曙光似乎在1967、68年开始呈现，1967肯伯格发表边缘人格组织（英语：borderline personality organization）论文，他提出此人格三大特点，与DSM诊断标准有直接关系的是自我认同障碍（英语：identity diffusion）。

1968年葛林克带领一研究团队，针对五十位病患提出边缘人格的研究报告，这不仅为首次较大规模的实证研究，对日后此症的诊断标准也具决定性影响。葛氏提出四项此症的亚型症状，前三项分别为：一，濒临精神失常重症患者；二，似精神官能症的轻度患者；三，像杜契所说的'仿佛人格'族群；较值得注意的是四，核心边缘族群（英语：the “core” borderline group），他发现患者有孤单、情绪不稳、自我意识不足及人际关系的互动困扰。此四核心诊断描述，后来分别被DSM视为重要参考依据。1968年的另件大事为DSM-II的出版，对边缘人格描述仍模糊不清，围绕在精神疾病层次打转，最常被提到的名称为隐性精神分裂（英语：latent schizophrenia）、循环情绪性人格（英语：cyclothymic personality）等。

1975年，冈德森与辛格发表六项针对边缘人格患者的诊断标准，除第三、五项外，其余四项皆被DSM-III列入主要依据，可见当年此 六项标准的重要性。此六项标准分别为：

  1. 伴随敌意的强烈情绪
  2. 由于过往的冲动行事，经常出现自我伤害行为
  3. 因自我认同问题，导致社会适应困扰
  4. 出现短暂的精神症状，常在非预期情况下情绪失控
  5. 在非结构性的心理测验（按：像罗夏克墨迹测验）中出现失神或退化反应
  6. 在依赖关系中，情绪时好时坏的迅速摆荡，形成不稳定的情感关系.

史匹泽与同事们于1979年根据冈德森与柯柏在1978年所作的研究报告，加上肯伯格的自我认同障碍，以及葛林克所提出的四项边缘人格亚型症状描述，综合各方意见后，终于在1980年的DSM- III标示出边缘人格的八大诊断标准，而后在1987年的修订版，首次提到边缘人格者有被遗弃（英语：abandonment）的内在恐惧，最后在1994年出版DSM-IV，最受瞩目的第九项：出现瞬变，且与压力有关的妄想或严重解离现象，被正式列入。2000年第四版修订版出版。2013年DSM第五版问世，仍维持前述的九项诊断标准。

病因[编辑]

边缘人格与其他心理疾病的不同在于，此患者有一种根深柢固的人格特质，这些特质长期形成后僵固不具弹性，使患者产生负面的思考、行为与应对模式。

  1. 幼年、童年时，或结婚前后，遭受家庭暴力的受害者，或受到极大创伤如：身体或性方面的虐待。
  2. 多数病人的童年与家人分离，或被忽视，双亲有冲动和忧郁的特质。
  3. 人格成熟的过程受到阻挠，与父母分离，并于形成独立人格的过程缺乏适当的理性指引。
  4. 曾遭受过同侪、情侣、战争暴力、刑事案件的伤害所造成难以脱逃的阴影。

在上述情况下，他们仍卡在依赖他人的角色中，无法发展出独立的自我。

诊断标准[编辑]

美国精神医学会[编辑]

美国精神医学会出版的精神疾病诊断与统计手册第五版(DSM-5)，以下九项症状，如符合五项以上,即是诊断边缘人格的主要依据之一：

  1. 无法忍受被人抛弃，一旦发生，会有激烈反应。
  2. 极端的思考模式，是非对错以自己的认知为中心，极易造成人际冲突。
  3. 有自我认同障碍，自信心低或过度自信，因此影响人际关系。
  4. 情绪低落时，会有自我伤害及放纵的行为，例如：飙车、疯狂购物、伤害他人的冲动。
  5. 会借由轻生、自残等威胁他人不得结束情感关系。
  6. 不合时宜的爆发愤怒情绪，或对愤怒难以控制。
  7. 情绪失控时，忧郁、焦虑情绪会持续数小时。
  8. 害怕孤单，经常有空虚感。
  9. 短暂出现与压力有关的妄想，或严重解离现象。

世界卫生组织(WHO)[编辑]

世界卫生组织(WHO)在ICD-10对边缘人格的诊断标准： DSM是美国通用的精神疾病诊断系统，中国也倾向此标准，而世界各地多半使用WHO的ICD-10（国际疾病与健康相关问题统计第十版）。

ICD-10称为情绪不稳定人格（Emotionally unstable personality disorder)：其中有两项亚型症状：冲动型与边缘型

冲动型：以下五项诊断标准至少需符合三项，且必须包含第二项：

  1. 明显的冲动行为，且不考虑后果。
  2. 经常与人争执冲突，尤其当冲动行为受到阻碍或批评时。
  3. 易爆发愤怒或失控行为，且无法控管此情绪。
  4. 对于缺乏立即性回报之事务，缺乏行动的持续力。
  5. 不稳定且善变的情绪。

边缘型：至少有三项符合冲动型诊断标准，且至少符合以下两项边缘型标准：

  1. 在自我形象，目标，内在喜好上的障碍与不确定。
  2. 易涉入紧张且不稳定的关系，且导致情绪困扰。
  3. 强烈的避免被人遗弃（按：害怕分离）。
  4. 以警告或动作，不断出现自我伤害（按：以避免分离）。
  5. 持续的空虚感。
  6. 出现飙车，纵火，药物滥用等冲动行为。

症状和征候[编辑]

患者一般在下面几个方面有非常不稳定的表现：

情绪[编辑]

边缘性人格患者感受的情感是比其他人更深且长的。[14]举例来说，当一种典型的情感一般人12秒，他们的情感时间可能会延长20%。[15]此外，情绪可能会再三重复，并持续一段长时间。[15]因此边缘人格患者在强烈的情感经验之后，会需要更长的时间恢复到平稳的情绪基准。[16]

在Marsha Linehan的观点中，边缘人格患者对情绪的敏感度、高强度和持续时间，有好也有坏。[16]边缘人格患者常常格外的理想主义、充满快乐、令人喜爱。[17]然而当他们感觉被负面情绪征服时，会经历到强烈的悲痛而非难过、羞耻和丢脸而非轻微的难堪、愤怒而非烦恼、恐慌而非焦躁。[17]尤其当感受到被拒绝、孤立和感到失败时特别容易受伤。[18]在学到其他的应对机制前，他们处理或逃离强烈负面情绪的努力可能引起自我伤害或自杀行为。[19]他们往往知道他们的负面情绪反应的强度，因为不能调节，只好完全封锁情绪。[16]这行为可能对边缘人格患者有害，因为负面情绪也有其作用，警惕人们问题情境的存在并促使人们远离。[16]

虽然边缘人格患者也容易感到强烈的喜悦，他们特别容易感到烦躁不安（dysphoria）或心理和情绪上的困扰。Zanarini et al.认定在此有四种典型的烦躁不安状况： 极端的情绪、破坏或自我毁灭、感到不完整或缺乏自我、感到被害。[20]在这些分类中，边缘人格与三个特定状况的组合强烈相关：

  • 感觉被背叛
  • 想要伤害自己
  • 感觉完全失去控制。[20]

由于边缘性人格所体验的烦躁不安差异很大，感觉困扰的程度是有效的边缘人格指标之一。[20]

除了激烈的情绪，边缘人格患者还会经历情感的不稳和易变性，不仅仅是在忧郁沮丧和情绪高昂的快速改变，在愤怒和焦虑、沮丧和焦虑中的转换情况发生更频繁。[21]

行为[编辑]

冲动行为很常见，包括：物质或酒精滥用、饮食疾患、不安全的性行为、多重性伴侣、过度消费或危险驾驶。[22]以治疗“多重性伴侣”作为一种精神疾病的症状是有争议的，可能会导致更大比例的妇女被诊断出边缘人格，因为多重性伴侣违反了传统的女性角色。[23]冲动行为也可包括离开工作或一段关系、离家出走、偷窃，自残。[24]

边缘人格者的冲动行为能立刻缓解情感上的痛苦，[24]然而此行为所导致的羞耻与内疚反而更加深痛苦。[24]他们也长期遭受住院、监禁、无家可归和贫穷的结果。[24]边缘人格患者经常在感到情绪痛苦、致力于冲动行为去舒缓痛苦这循环中，因他们的行为感到羞愧和内疚，从羞愧和内疚中感到情绪上的痛苦，然后体验更强的冲动行为去舒缓新的痛苦。[24]长久而言，冲动行为与痛苦情绪经常交替运作。[24]

行为和不稳定的情绪，人际关系，自我形象并搭配九项标准为《DSM-IV-TR》定义BPD主要的特征，[25]BPD放在Axis II。 边缘性人格疾患的主要症状如下[26]：

  1. 竭尽努力避免真实或想像中的自我被抛弃。
  2. 不稳定且紧张的人际关系模式，特征为徘徊在过度理想化及否定其价值两极端之间。
  3. 自我认同障碍：自我形象（self image）或自我感受（sense of self）持续而明显的不稳定。
  4. 至少两方面可能导致自我伤害的冲动行为。
  5. 多次表现自杀的行为、姿态、或自残行为。
  6. 由于心情反应过度，情感表现不稳定。
  7. 长期感到空虚。
  8. 不合宜且强烈的愤怒，或难以控制愤怒的情绪。

边缘人格者的人际关系不稳定，与本身无法承受离别而又害怕亲密非常相关。典型的边缘人格患者会出现依赖、黏人、理想主义等的性格，但一旦伴侣或朋友开始抗拒他们的需求，他们的反弹又会成为另一种极端，像是贬抑对方、抗拒亲密的关系或一味逃避等。患者一面期望与人紧紧相系、被照顾，但却又害怕亲密关系，在这样矛盾的心态中不断受苦。

由于患者缺乏"客体恒常"（Object constancy）的感觉，故与他人相处时，总把对方当成刚结识的人，无法以一贯的态度来面对，所以对对方的感觉总是变来变去。也因为总是专注于局部，无法感受并看到事情的全貌，所以较难从过去的错误经验中学习，也无法客观了解自己的行为模式，因此不合适的感情模式总是一再循环。例如典型的女性患者会再回到施暴者的伴侣身边，再次受虐，男性患者则和不适合的对象交往，且总是一再循环。

也因此在这样的恶性循环之下，使得患者对于自己的自信心日渐低落，产生自我认同障碍，也怀疑别人关心自己的动机，由于上述原因，他们无法培养真正的自信，以健康的方式依赖他人，使他们在与人交往时，难以达到真正的亲密。

自我伤害和自杀[编辑]

 
自残留下的伤口，是边缘性人格常见的标志。[2]

自我伤害或自杀行为是在精神疾病诊断与统计手册中的一个主要诊断标准。自此行为管理和恢复是复杂和具挑战性的。[27]边缘性人格患者的自杀率是8%至10%。[28][29]

自我伤害是很常见的，并可能发生有或无自杀意图。[30][31]非自杀性自伤的理由不同于企图自杀的理由。[19] 非自伤性伤害的理由包括表达愤怒、自我惩罚、产生正常的情感（经常的解离反应）和从情感的痛苦或困难的情况分散自己的注意力。[19]相反的，企图自杀通常反映一个自杀后状况会较好的念头。[19] 自杀和非自杀性自我伤害是种感到负面情绪的反应。[19]

性虐待可以特定触发倾向边缘性人格青少年的自杀行为。[32]

人际关系[编辑]

边缘性人格患者对别人对待他们的方式可以很敏感，当受到善意的表达会感到强烈的喜悦和感激，感到批评或受到伤害时会强烈的哀伤或愤怒。他们对其他人的感情经常因失望从正转负而转移，输给别人感到威胁，或丧失自尊。

posted @ 2023-06-23 12:03  嗷嗷鹿鸣[VX|dshoub]  阅读(858)  评论(0)  编辑  收藏  举报