退休人员医疗保险费谁来缴、缴多少？

目前，医疗支出快速上涨，人口老龄化问题凸显，给我国医疗保险的可持续发展带来巨大压力。十八届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》提出，“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”。那么，如何让我国的医疗保险制度更具可持续性？很多专家、学者和官员提出了一些建议，引起了社会上热烈的讨论。其中，财政部部长楼继伟在2016年第一期《求是》杂志上的刊文，更是一石激起千层浪，受到了广泛关注和热议。刊文指出“改革医疗保险制度，建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策。”这本身是引述十三五规划建议的有关内容。对于这个问题，我们还需冷静看待，客观分析，探讨职工医保退休人员缴费的可行性，以及实施步骤。

应该看到，该政策目前仍处研究讨论阶段。根据现行《社会保险法》第二十七条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。当前，只是提出职工医保退休人员缴费的建议，即便是真正要实施该政策，也需要提请全国人民代表大会修改《社会保险法》，只有全国人大通过后方可实行。况且，该方案还需要广泛征求意见，并经过充分的研究和讨论，逐步完善具体的实施办法和操作细节，这些都尚需时日。

职工医保退休人员缴费是否具有合理性？当一种观点出现时，一定有其背后支撑的理由，那么支持职工医保退休人员缴费的因素有哪些呢？

第一，医疗保险的性质为所有参保人员缴费提供了依据。医疗保险为的是风险共济。参保人员当期的缴费形成一个基金池，用于当期生病人员的医疗费用支出，专款专用。年轻人当期交的费当期也可能花掉一部分，剩余部分可能不足以支撑所有人的花费，因此需要所有参保人员缴费补充。这有别于养老保险的储蓄性质，养老保险年轻时缴费，年轻时不用，以换取年老时的退休金。

第二，我国医疗支出不久将入不敷出。我国面临人口老龄化，医疗费用将不断增加。另外，医疗技术水平提高，也使得医疗费用增加，这是经济发展的必然，也是世界趋势。根据预测，如果现行体制不变，我国不久将出现医疗保险基金入不敷出，出现赤字，增加缴费不可避免。在年轻人缴费的同时，老人交一点也未尝不可。当然，在提高缴费水平的同时，也必须进行医疗费用控制方面的改革，例如，总额预算，按病种付费等国际上普遍采用的措施。

第三，退休人员缴费是国际上通行的做法。目前，主要存在三种退休人员缴费的模式，一种是用退休金缴纳个人负担部分，例如，法国、德国、日本。一种是工作时预缴工资的一部分资金用于年老时的基本医疗，但要享有更多的保障项目，退休后还要交一些，例如，美国。实际上美国90%的老人选择缴费。还有一种是以家庭眷属的身份参加家庭医疗保险，例如，韩国、日本（存在两种模式）、中国台湾。当然，这些国家和地区实行退休人员缴费也有经济效率方面的考虑。

第四，我国现行医保制度间存在的差异需要逐步缩小直至融合。目前城镇居民医保和新农合都采取终生缴费制，即只有当期缴费了方可享受当期的医保待遇，而职工医保退休人员却不缴费。随着不同制度间的融合，在缴费水平、缴费模式、待遇水平等方面都将进行调整，并趋于一致。

退休人员交多少呢？退休人员缴费应以目前个人负担部分为限。一些媒体的报道值得推敲。目前我国统一规定的医疗保险缴费率为工资的8%，其中企业6%，个人2%。一种普遍的猜测是退休人员需负担全部医疗保险缴费，即个人负担8%，例如，以养老金平均每月2250元为缴费基数，按照当前8%的医保总费率，退休人员需要缴纳的平均额度为每人每月180元。这种提法不符合该政策建议的初衷，也有悖于其他国家退休人员缴费的实践，也不符合我国在居民医保中采取的政策。从其他国家实践来看，退休人员只是负担个人原本需负担的部分，而不是全部缴费；我国在居民医保中也是采取“政府补助+个人缴费”相结合的方式，也不是居民个人全部承担，对于老年人亦是如此。所以，职工医保退休人员缴费的费率最多可能设定为退休金的2%，即当前在职人员参加医疗保险的个人负担部分，大约每人每月45元。

此外，应以提高养老金的形式弥补退休人员缴费增加的负担。2014年开始执行机关事业单位与企业职工养老金制度并轨，其中就涉及到类似问题，原本无需缴费的人员，现让其缴费，势必会增加这部分人员的缴费负担，当时的做法是，提高机关事业单位人员的工资的同时，将其并入企业职工养老保险制度，基本做到了平稳过度，并未增加这些人员的缴费负担。职工医保退休人员缴费也可参照此办法，调增退休金的同时，让退休人员缴纳医疗保险个人负担部分，做到不增加退休人员负担。所以，医疗保险改革和养老保险改革是联动的。

综合来看，职工医保退休人员缴费确实存在可能性，也存在一定可行性。如果实施这一方案，一些细节问题应该仔细推敲、认真研究，退休人员个人缴费部分不宜过高，不超过当前在职职工个人负担比率2%，同时，可调增退休人员的退休金水平，以弥补因医保缴费带来的个人负担。另外，是实行强制，还是实行自愿也可以讨论。

作者系 北京大学中国公共财政研究中心主任 北京大学国家发展研究院教授