1、病历概要
病历概要的主要记录内容包括：
（1）患者基本信息
包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会
保障信息和个体生物学标识等。
（2）基本健康信息
包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史） 、
免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。
（3）卫生事件摘要
指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）
摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。
（4）医疗费用记录
指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。
2、门（急）诊诊疗记录
主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处
置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项
基本内容。其中包括的子记录分别为：
（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。
（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。
（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治
疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。
（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记
录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡
视记录等。
（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括
超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃
肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括
临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验
记录。
（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，
或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、
特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、
病重（危）通知书、麻醉同意书等。
3、住院诊疗记录
主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住
院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、知情告
知信息等九项基本内容。其中包括的子记录分别为：
（1）住院病案首页：分为住院病案首页和中医住院病案首页。
（2）住院志：包括入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内
入院死亡记录等。
（3）住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级
查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救
记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小
结、死亡记录、死亡病例讨论记录等。
（4）住院医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。
（5）住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两
部分。一般治疗处置记录，住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、
剖宫产记录和自然分娩记录等。
（6）住院护理记录：包括护理操作记录和护理评估与计划两部
分。护理操作记录，住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估
记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。
（7）出院记录：无子记录。
（8）检查检验记录：与门诊检查检验记录相同。
（9）知情告知信息：与门诊知情告知信息相同。
4、健康体检记录
指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病
就诊）的一般常规健康体检记录。
5、转诊（院）记录
指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。
6、法定医学证明及报告
指医疗机构负责签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有
关业务部门上报的各类法定医学报告信息。主要包括：出生医学证明、
死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。
7、医疗机构信息
指负责创建、保存和使用电子病历的医疗机构法人信息。
