贫困与抑郁、焦虑之间的联系与机制

https://science.sciencemag.org/content/370/6522/eaay0214
全球约有3~4%的人经受着抑郁或焦虑，某些测量显示穷人比富人更容易遭受这种精神健康问题。比如在印度，收入排名后五分之一的人中约有3.4%存在抑郁问题，而排名前五分之一的人群则只有1.9%存在抑郁问题。
为何贫困的人会受到严重精神健康问题的困扰，精神健康与贫困之间是互为因果的，失去收入（比如失业、歉收）会导致精神疾病（《Poverty impedes cognitive function》
，这篇论文探讨了贫困与智商的关系），而现金补助和扶贫项目则可以减少抑郁和焦虑等精神健康问题。
贫困与精神健康的关系一直没有得到经济学家和政策制定者的重视，平均每个国家仅将1.7%的卫生预算用于精神卫生方面，然而全球14%的健康寿命损失年（Years lived with disability）是由抑郁、焦虑和其他精神疾病导致的。为了更好地制定政策来解决贫困问题，我们有必要研究贫困和精神疾病之前的因果联系是什么？心理干预是否能改善贫困？
失业和收入下降都是贫困的要因，并且经常先于精神疾病而存在，比如在印尼发现暴雨导致的歉收会导致抑郁和自杀率的上升。又比如在美国，与中国存在自由贸易的地区会存在雇佣率的下降以及因药物过量导致的死亡率的上升的情况。相反，收入或财富的增长则会改善精神健康，比如开赌场的印第安部落就要比没有开赌场的收入要多且焦虑感要低，彩票赢家比赢得少或玩了但没有赢的玩家要更幸福（但是对彩票的后买数量和频率控制之后，却发现赢只能带来很少或无法带来精神健康）。
贫困导致精神疾病的有利因果证据来自于对扶贫项目的结果分析，很多研究发现现金补助和广泛的扶贫项目对精神健康存在积极影响。比如对肯尼亚家庭提供相当于3~12个月该家庭月收入的现金补助后，消费和幸福感得到了提高，抑郁、压力和忧虑则降低了，并且这一效应是持续多年的。同样，在6个国家开展的扶贫计划（集中培训、短期现金补助、储蓄激励等）也提高了极贫人士的资产以及心理幸福感。
那么贫困是如何导致精神疾病的呢？贫困状态下的担心忧虑与对未来的不确定感应该会是重要的原因，或者人们在儿童时期的贫困也是对精神发展带来不利影响的原因，找出这一问题的答案则有助于政策的制定，比如如果忧虑和不确定感是导致贫困的重要原因的话，那么提供医疗和失业保险则不失为一个良好的政策。以下是一些被认为会导致精神健康问题的要素。
忧虑与不确定性：除了直接经济打击外，对于将来的不确定和收入的不稳定本身就会让人处于长期的压力之中，从而导致精神问题。俄勒冈州开展的一项研究表明，对穷人提供的免费医疗保险减少了抑郁率，与之对应，在瑞典等高福利国家因为其健全的保险制度，所以经济上的打击几乎不会影响精神健康。
环境要素：贫困的人更多地暴露在被污染的环境、极端温度或恶劣的睡眠环境中。有研究发现中国国内的环境污染影响精神健康，在美国，在随机地选择低收入家庭并资助他们搬到相对更富裕的邻居周围后，发现他们的抑郁和焦虑情况有所减少。
身体健康状态：较差的身体健康状态也会影响精神健康，比如慢性疼痛、对健康和死亡的担忧、治病的费用以及缺乏体育锻炼等等都可能会恶化精神健康。但是，尽管身体健康状态不佳经常伴随着抑郁或焦虑问题，但只有很少的证据表明改善身体健康可以改善受到穷困影响的精神健康。一些干预措施可以促进精神健康，但是却未观察到其能改善身体健康，不过可能身体健康状态的改善并非在短期内可以观察到的。
早年生活环境：在早年间经历过贫困的情况下会影响之后的精神健康，不良的精神健康状态甚至可以追溯至胎儿阶段母亲的营养不良或压力。比如可以通过孕期中，孕妇亲属的死亡情况来预测未来小孩出生后的抑郁和焦虑情况。贫困也会影响儿童的脑部发育、认知能力以及青少年和成年期的精神健康。在加纳，当一个人出生期的粮食价格降低1个标准差时，则会观察到该人成年时的抑郁或焦虑发生率提高50%。这与母亲的营养、哺乳期、疫苗接种率及改善的成年健康都是相关的。因此，对孕妇或有低龄儿童的家庭提供经济补助可能会带来长期的精神健康的回报。
创伤、暴力与犯罪：贫困也常常伴随着犯罪、家暴等。对贫困家庭的补助可以减少家暴的发生。不论是外部暴力犯罪还是家暴，都与抑郁和焦虑相联系。
社会地位、羞耻和孤立：因贫困导致的不佳的社会地位或与他人的比较也会对精神健康产生影响。比如挪威从2001年开始将纳税数据全部公开在网上，通过比较从1985年到2013年的数据发现，当相对收入很容易查询到之后（容易对比自己与他人的收入数据之后），穷人和富人之间的幸福感和生活满意度的差明显增加了。罹患精神疾病会导致人在劳动力市场的收入下降，而比如丹麦的研究数据显示采用碳酸锂治疗过双相情感障碍的话，则可以部分缓解这种收入下降。一些随机对照试验发现对精神疾病进行干预对于劳动力供给有正面效果，比如在印度，采取简单的认知行为学治疗就可以减少25%的抑郁症，同时让劳动力的每个月的可工作天数增加2.3天。

精神健康不佳导致贫困的机制又是什么？
认知能力：抑郁和焦虑首先和其他疾病一样会直接降低人们的工作能力，此外还会影响人们的思维方式，会扰乱人的注意力，让人胡思乱想，影响人们的记忆以及对于自己能力的信念。由此精神健康不佳的人会失去动力，失去快乐感。
信念：健康的人会自信、乐观，而抑郁的人会关注负面信息，对自己或世界充满悲观情绪，同时焦虑也会让人将注意力放在威胁性的刺激上从而过高估计风险，从而不敢采取有风险的行动。
偏好：普通人会有一些经济偏好，比如在多大程度能忍着把好处留到后来去享受，或者为了高回报而忍受风险，或者时与他人分享好处。但抑郁则会导致人们丧失忍耐性及利他性。同样，焦虑也会让人不愿意承担潜在会有好处的普通风险。由此，抑郁和焦虑会影响人们在劳力供给上的决策、储蓄、投资、消费等种种经济行为。
劳力供给与生产力：抑郁带来的疲劳感和注意力衰退会影响生产力，抑郁本身也会减少动力和劳力供给，让人们的工作时间缩短或效率下降。另外，抑郁的人在找工作或工作碰到挫折时也容易灰心。
社会污名：人们可能会歧视有精神健康问题的人，不愿与他们社交，将他们排除在工作机会之外，或者降低薪酬等。
此外，用于治疗精神疾病或相关疾病的医药费，女性的经济地位，代际影响（比如改善母亲的精神状况有助于子女接受到更好的教育），人力资源的积累（比如年轻时得病的话会出现无法完成学业等教育水平受到影响的情况）都是从精神健康角度导致贫困的原因。

在讨论了精神健康与贫困之间相互影响的机制之后，让我们考虑这两者将来会如何发展，这对于我们政策的制定又有何启示。
首先，经济发展本身并没有缓解精神疾病问题，从个体上看更高的收入伴随着更好的精神健康，但是在富裕国家精神疾病患病率也不低，
其次，全球变暖的气候问题（比如因极端气候导致农业歉收），技术发展与全球化（比如自动化带来的失业），新冠疫情，社交媒体（既可以提供廉价便捷的娱乐媒介缓解贫困的痛苦，但又产生了网瘾等新型健康问题）都是我们未来需要仔细研究的方向。
对于解决精神健康与贫困的问题，需要精神卫生学者和社会学家等跨学科专家的交流合作。从政策角度，心理或药物治疗对精神健康干预的影响可以等同或优于传统的经济补助、工作培训等扶贫方式，并且成本也低，所以心理治疗等不失为一个解决贫困问题的好方式，但是我们对传统经济补助干预与精神健康干预之间的相互作用还知之甚少，究竟他们以什么样的比例结合在一起才能更好扶贫等问题仍然需要研究。比如在利比里亚，针对犯罪人士的扶助计划就发现心理治疗联合经济补助比单独进行心理治疗或经济补助的效果要好。
那么全球精神健康的干预现状又是如何？在低收入国家，经常有超过90%的抑郁症或焦虑症的患者是没有得到治疗的，这种情况既有治疗资源的不足，也有治疗需求不足导致的。
关于资源不足，比如对于印度13亿人口而言，精神科医生只有3900人。尽管精神卫生医疗资源不足，但是也有物美价廉的办法，让非专业社工等根据治疗手册照本宣科地去谈话来治疗精神疾病也很有效。当然一线的社工缺乏相应培训和专家指导也是问题，不过这可以通过网络平台的培训或交流等来解决。
关注需求不足，很多人没有精神健康的意识，也缺乏相应的信息，为解决这个问题，在印度农村就尝试让村里处于领导地位的人带动整个村子开展精神卫生教育，这样甚至在18个月内就让寻求心理帮助的人增加了6倍。
此外，发展经济学中有一个叫做贫困陷阱的低收入状态恶性循环的概念，对于穷人而言有可能不是他没有意愿或能力改善自身环境，而是他贫困的背景，比如缺乏食物，让他没办法饱着肚子去干更多地活赚更多的钱。根据现有的研究推测，这一贫困陷阱可能还是与精神健康问题陷阱同时存在的，贫困的人可能陷入了身、心俱贫的恶性循环，那么可能一次充分的经济补助或心理辅导才可能带领贫困者脱离这个循环。
总而言之，在全球疫情的大环境下更需要认真对待贫困及精神健康问题，用低成本的创新来帮助低收入群体，用经济补助结合心理辅导的方式来弥补从物质到精神层面的贫富差距。