医保业务的相关概念

基本医疗保险:https://baike.baidu.com/item/%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9

个人医疗保险：https://baike.baidu.com/item/%E4%B8%AA%E4%BA%BA%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9

社会医疗保险：https://baike.baidu.com/item/%E7%A4%BE%E4%BC%9A%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9

基本医疗保险个人账户：https://baike.baidu.com/item/%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9%E4%B8%AA%E4%BA%BA%E5%B8%90%E6%88%B7

医疗保险基金：https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9%E5%9F%BA%E9%87%91

基本医疗保险统筹基金：https://baike.baidu.com/item/%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9%E7%BB%9F%E7%AD%B9%E5%9F%BA%E9%87%91

医疗保险经办机构：https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9%E7%BB%8F%E5%8A%9E%E6%9C%BA%E6%9E%84

 

商业医疗保险：https://baike.baidu.com/item/%E5%95%86%E4%B8%9A%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9

定点医疗机构：https://baike.baidu.com/item/%E5%AE%9A%E7%82%B9%E5%8C%BB%E7%96%97%E6%9C%BA%E6%9E%84

定点零售药店：https://baike.baidu.com/item/%E5%AE%9A%E7%82%B9%E9%9B%B6%E5%94%AE%E8%8D%AF%E5%BA%97

医保卡：https://baike.baidu.com/item/%E7%A4%BE%E4%BC%9A%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9%E5%8D%A1

医保起付线: https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%BB%E4%BF%9D%E8%B5%B7%E4%BB%98%E7%BA%BF

医保最高支付限额：

参加基本医疗保险后，不是说花多少就报多少，还有一个最高支付限额。最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。目前标准为本市上年度职工平均工资的4倍左右。假若上年度职工平均工资10000元，则最高支付限额为40000元左右。

根据新医改方案，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。

最高支付限额就是统筹基金最多可以支付的额度，原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用也不是由统筹基金全部负担，个人也要负担一部分。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等其他方法解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以支定收，收支平衡的原则具体确定。

医保报销比例：https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%BB%E4%BF%9D%E6%8A%A5%E9%94%80%E6%AF%94%E4%BE%8B

基本医疗保险药品：https://baike.baidu.com/item/%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9%E8%8D%AF%E5%93%81

基本医疗诊疗项目：http://www.66law.cn/laws/120557.aspx

 

城镇职工医保：https://baike.baidu.com/item/%E5%9F%8E%E9%95%87%E8%81%8C%E5%B7%A5%E5%8C%BB%E4%BF%9D

退休职工医疗保险：https://baike.baidu.com/item/%E9%80%80%E4%BC%91%E8%81%8C%E5%B7%A5%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9

城镇居民医保：https://baike.baidu.com/item/%E5%9F%8E%E9%95%87%E5%B1%85%E6%B0%91%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9

城乡居民基本医疗保险：https://baike.baidu.com/item/%E5%9F%8E%E4%B9%A1%E5%B1%85%E6%B0%91%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9

城乡居民大病保险：https://baike.baidu.com/item/%E5%9F%8E%E4%B9%A1%E5%B1%85%E6%B0%91%E5%A4%A7%E7%97%85%E4%BF%9D%E9%99%A9

新型农村合作医疗（新农合）：https://baike.baidu.com/item/%E6%96%B0%E5%9E%8B%E5%86%9C%E6%9D%91%E5%90%88%E4%BD%9C%E5%8C%BB%E7%96%97

                                                  https://baike.baidu.com/item/%E5%90%88%E4%BD%9C%E5%8C%BB%E7%96%97

大病统筹：https://baike.baidu.com/item/%E5%A4%A7%E7%97%85%E7%BB%9F%E7%AD%B9

农村合作医疗保险：https://baike.baidu.com/item/%E5%86%9C%E6%9D%91%E5%90%88%E4%BD%9C%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9

 

二次报销：https://baike.baidu.com/item/%E4%BA%8C%E6%AC%A1%E6%8A%A5%E9%94%80

 

特殊病：https://baike.baidu.com/item/%E7%89%B9%E6%AE%8A%E7%97%85

门诊特殊病种：https://baike.baidu.com/item/%E9%97%A8%E8%AF%8A%E7%89%B9%E6%AE%8A%E7%97%85%E7%A7%8D

慢性病：https://baike.baidu.com/item/%E6%85%A2%E6%80%A7%E7%97%85

 

单病种: https://baike.baidu.com/item/%E5%8D%95%E7%97%85%E7%A7%8D

单病种付费： https://baike.baidu.com/item/%E5%8D%95%E7%97%85%E7%A7%8D%E4%BB%98%E8%B4%B9

 

医保甲类药品：https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%BB%E4%BF%9D%E7%94%B2%E7%B1%BB

医保乙类药品：https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%BB%E4%BF%9D%E4%B9%99%E7%B1%BB

丙类药品：https://baike.baidu.com/item/%E4%B8%99%E7%B1%BB%E8%8D%AF%E5%93%81

 

建档立卡贫困人员: https://baike.baidu.com/item/%E5%BB%BA%E6%A1%A3%E7%AB%8B%E5%8D%A1%E8%B4%AB%E5%9B%B0%E6%88%B7

 

累计医保内范围金额：

 问：累计医保范围内金额是什么意思

答：医保范围是指医疗费用属于“社会基本医疗保险药品和项目目录”中的项目，也就是通常所说的甲类、乙类这些，丙类费用即是不属于医保范围的费用。 累计医保范围内金额=总医疗费用-丙类费用-乙类费用*医保规定的保险比例

问：医保累计是什么意思？

答：职工医疗保险和以灵活就业身份参加的医疗保险的缴费年限是累计计算的。 1、医疗保险缴费男缴满25年，女缴满20年退休后就不需要再缴纳医疗保险照样享受医保待遇。 2、如果没有达到以上的年限退休后就不再享受医保待遇。

问：本次医保范围内金额

答：医保范围内金额指的是《医保用药范围目录》内符合医保报销条件的费用金额，其余的则在范围外，不予报销

 

基本医疗统筹共付段金额：

共付段：是指起付标准以上至统筹基本最高支付限额以内所对应的应由参保人员和医疗保险统筹基金按比例共同负担的基本医疗保险费用。

 

费用总额包括，全自费部分、挂钩自付部分、允许报销部分、进入基数部分等。例如丙类药品、全自费材料等就属于全自费部分，乙类药自付的3%，
特殊材料自付的10%部分等就叫做挂钩自付部分，允许报销部分等于总费用减去全自费部分再减去挂钩自付部分，
允许报销部分减去门槛费（即进入基数部分）再乘以比例（如85%）就是能拿到手的统筹支付部分了。这只是一般情况。
全自费部分和挂钩自付部分区别在于挂钩自付需要自己自付一部分，剩下的那部分再按比例报销，如乙类药，甲类药品就不存在挂钩自付部分，
直接按比例报销（如85%）。

 

医疗保险费用审核

http://www.ynwsrs.gov.cn/html/FAQ/45/4121.html

州本级医疗保险参保单位及人员参保缴费情况和领取、享受待遇情况稽核

http://www.ynwsrs.gov.cn/html/FAQ/45/4122.html

异地就医备案

http://www.ynwsrs.gov.cn/html/FAQ/45/3659.html

文山州城乡居民基本医疗保险参保流程图

http://www.ynwsrs.gov.cn/html/FAQ/45/3183.html

 

 

文山州城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）

http://www.ynwsrs.gov.cn/html/LAW/51/2074.html

云南省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见

http://www.ynwsrs.gov.cn/html/LAW/51/1922.html

2017年文山州城乡居民基本医疗保险政策解答（一）

http://www.ynwsrs.gov.cn/html/LAW/52/1789.html

2017年文山州城乡居民基本医疗保险政策解答（二）

http://www.ynwsrs.gov.cn/html/LAW/52/1849.html

 

文山州建档立卡贫困人口住院报销比例要达到70%

http://www.ynwsrs.gov.cn/html/LAW/52/932.html

 

文山州城乡居民大病保险实施办法（试行）

http://www.ynwsrs.gov.cn/html/LAW/50/646.html