第四章 治病法要（2）

二、临证察机

《皇汉医学》讲的"临证察机，使药要和"，可简称为"察机药和"。察机实际上就是
求本，"察机药和"就是治病求本。机是病机，病是疾病，那么机呢？这个问题我们前面
已经讨论过，机就是导致事物发生的关键要素。现在政要所在的地方为什么又称机关呢？
当地要发展，看什么呢？就看那栋楼！因为它是党政机关所在。所以病机就是导致疾病
发生的那个最关键的因素。这与病理变化这个面显然有很大的区别。原子弹的威力大不
大？当然很大。可是这个启动按钮没必要搞得那么大，一点就行了。病机实际上就是这
么一回事。

1.何以察机

病机的概念出自《素问》的"至真要大论"里。至，是至高无上；真，不是假的；要，
重要。最真实不虚的，最重要的论述就在这一篇里。我们从病机放在这一篇，而不放在
其他篇，就可以看出它确实是一个关键的因素。"至真要大论"在具体讲述病机前，有黄
帝的一段引子："夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者泻之，
虚者补之，余锡以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺
雪污，工巧神圣，可得闻乎？"黄帝在这段引子中讲到了百病产生的原因都离不开风寒暑
湿燥火，然后在这个原因的基础上再产生其他的变化。虽然，我们看病的时候，也许看
到的是这个变化后的疾病，好像它没有风寒暑湿，好像它没有"外感"，但是，这个最根
本的原因大家不能忘记，不能含糊。所以，黄帝在这里说得很肯定。接下来黄帝又说，
经典里明明说了，"盛者泻之，虚者补之"，可是我把这个方法告诉医生，医生在临床上
用起来效果并不十分满意，疗效还达不到百分之百。我想把这样一个最真实不虚，最最
重要的医道真正地流传下去，使医生能很快地把握它，用它来治病就好像拔刺雪污一样。
临床治病究竟能不能像拔刺一样，像雪污一样，立竿见影，手到病除呢？是不是真有这
样的方法？岐伯回答说：有！有这个方法，"审察病机，勿失气宜，此之谓也"。就这么
一句话，你看病机多重要。审察好了，把握好了，治起疾病来就会像拔刺一样，就会像
雪污一样，就这么简单。可是如果没有把握好，治起疾病来就没有办法做到这一点，临
床就没有办法达到百分之百的疗效。那么，怎么样才能审察好病机呢？审察病机很关键
的一点就是"勿失气宜"，要抓住"气宜"。这个提法在"至真要大论"里有两处，另一处说"
谨候气宜，勿失病机"。可见两句话是互相关联的。实在地说，病机就是气宜，气宜就是
病机，这两者讲的是一回事。那气宜是什么呢？就是前面讲的"风寒湿暑燥火"，就是六
气，就是与六气相关的这些因素。审察病机，要勿失气宜，那么这个气宜怎么求呢？比
如现在天阴了，要下雨了，这个气宜我们知道不知道？知道！这是湿来了。我们可以直
接感受这个气宜的变化，在这个时候产生的疾病，不管它是什么病，都与这个气宜有关，
抓住了这一点，不失去这一点，那你就抓住了病机。如果天气突然转冷，北风来了，这
就是寒的气宜。上面这个气宜，我们可以很明显地感受到，这个气宜叫做外气宜，或者
叫做显气宜。那么，还有另外一些我们不容易觉察出来的，那当然就叫做内气宜。或者
叫隐气宜。这个气宜可以通过舌脉来体察。除此之外，是不是还有一个更加便于我们了
解气宜的方法呢？实际上，整个《素问》的七篇大论就是讲的这个问题，这就要涉及运
气这门专门的学问。在《素问》的第九篇"六节藏象论"里，有这样一段话："不知年之所
加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工。"这句话讲得非常严重。不可以为工是什么呢？
就是不可以当医生。现在大家可以问问自己，你知道年之所加吗？不知道！可是不知道
你还是在当医生，你还是要为工，这就是当今中医界的现状。年之所加，气之盛衰，虚
实之所起，这就要谈到运气的问题。今年是庚辰年，那今年的年之所加是什么呢？庚本
属金，而运气的干支讲化合，乙庚化金，所以，今年的年运是金运。年运确定以后，还
要根据地支定出年气，今岁地支为辰，辰为太阳寒水司天，太阴湿土在泉。一个金运太
过，一个寒水司天，一个湿土在泉，这就是今岁气宜的大框架。再详细一些的气宜，就
要看主客加临，气有气的主客加临，运有运的主客加临。气分六步，运分五步，这就是
五运六气的大体情况。我们临证求气宜，很大的一个方面就是要从这里面求。比如现在，
现在已步入小雪节，是六气里面最后的一个气，也是五运里面最后的一个运。这时的主
气是太阳寒水，客气是太阴湿土。凡是在这个区间患的病，不管你是什么病，都与以上
这些气宜的综合作用相关。审察病机要考虑这些因素，治疗疾病也要考虑这些因素。这
些因素不但会导致外感病，也会影响内伤病。因此，气宜不但外感病要求，内伤病也要
求。懂得了气宜，懂得了上述气宜的综合作用，你就懂得了"年之所加，气之盛衰，虚实
之所起"，你就可以为工。就是因为这一步，做医生的路就变得海阔天空，所以，运气这
门学问很重要。南宁有一位名医叫曾邕生，也是我的一位师父，他就是整天研究这个"
年之所加，虚实之所起"。早些年他自己开门诊，每天都要看一二百病人，多的时候看到
三百多。单号看农村的，双号看城里的。一个人怎么能看这么多的病人？就是因为他知
道这个"年之所加，气之盛衰，虚实之所起"。气宜清楚了，再一对照病人，病机就容易
带出来，病机一出来，方药也就跟着出来。所以，病既看得快，也看得好。所以，病机
的关键是气宜，而要抓住气宜，就要知道年之所加。

2.十九病机

知道了病机与气宜的这个关系，黄帝接着问："愿闻病机如何？"岐伯说："诸风掉眩，
皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾⋯⋯"像这样的病机，岐伯一共回答了十九条，这就是著
名的十九病机。我对十九病机的研究虽说不上很深，但已隐隐约约地感受到它的重要性。
可是，现在研究它的人很少，像《中基》的病机篇，本来应该以这个十九病机为核心，
可现在连提都很少提到它。这是什么原因呢？当然，是对它的重要性认识不够。以为天
下的疾病那么多，那么错综复杂，怎么可以就用这简单的十九条病机加以概括、加以说
明呢？十九条病机能不能作如上的概括、如上的说明呢？这个回答是肯定的！岐伯在这
里用了一个"诸"和"皆"，这就是一个肯定的说法。凡是"风"，凡是"掉眩"，必定与肝有
关系，你就从这个肝去找，一定能找到病机，一定能够找到导致这个疾病发生的关键因
素。这一点，岐伯已经给你打了包票。以此类推，"诸痛痒疮，皆属于心"。凡是疼痛、
痒、疮的一类证候，必定与心有关，你可以从心去寻找问题，至于怎么寻找，我们下面
还要谈到。在岐伯陈述完这个十九病机后，他也考虑到了黄帝可能也会有类似我们一样
的疑问。为了进一步地消除这些疑惑，岐伯接着引述了《大要》的一段话："谨守病机，
各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其条
达，而致和平。"病机要谨守，不要怀疑，这一点很肯定，不容含糊。要各司其属，各就
各位。风掉眩，不管你是什么风掉眩，都一定要找肝。怎么找呢？这就要落实到"有者求
之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜"这个原则上来。比如刚刚说的风掉眩，
我们看到一个掉眩病，一个眩晕病，它肯定属于肝，这个没问题。病人一来，我们看到
他一副肝病的模样，脸色青青，脉又弦，肝的色脉非常明显，这个就叫"有"。有者求之，
这一点比较容易做到，因为它很直接。但是，如果没有呢？我们看到这个眩晕的病人，
脸色也不青，脉也不弦，一点肝家的色脉都没有，这怎么办呢？这种情况就叫"无"，无
者也要求之，反正它与肝有关系，这是病机规定的前提。那怎么求呢？这就要根据"必先
五胜"的原则。五胜是什么意思呢？就是要根据五行之间的关系去求它。明明是眩，肯定
属肝，为什么见不到肝的色脉？这个问题你要考虑，为什么会产生这个"无"？上面这个
原则就是告诉我们用一个很方便的方法来找出这个原因，这个方法就是以肝为中心，利
用五行生克的原则去考察。比如上面这个例子，你没有看到肝的色脉，你看到的是肾很
虚的表现，那么，你应该知道这是因为肾水很虚，母不生子而导致了这个"没有"。所以，
治疗就应该补母生子，用补肾的方法，这个眩晕就会好。如果肾的情况也没有，那就继
续看，看看有没有肺的情况？如果有，那还要看一看盛虚。如果是肺家盛，金太过，那
肝木就必遭克损，这个时候泄其太过，使木不遭克损，那疾病就自然会痊愈。如果是肺
虚金不及呢？那就要用佐金平木的方法。如果还不行，再看看心怎么样？脾怎么样？心
虚则子盗母气，心实则火旺克金，金不制木，这时把心火一泄，病就没了。有时又可能
是土的毛病造成的，土虚亦不能育木。从上述这个过程我们可以看到，病机的方便在于
它把这个中心坐标确定了，你根据这个中心点去搜寻，根据五胜的原则，生克的原则去
找，这就有了目标。这就比你漫无边际地去寻找要好得多，大家看是不是这样？所以，
这样的一些原则很了不起，它把一切疾病最关键的东西告诉我们了，这就是病机！导致
风、导致掉、导致眩的最最关键的因素就是肝，它告诉你了。大家想一想，这在过去是
什么？是秘诀，是窍门，是宝贝啊！可是我们拿着这样的宝贝却不当一回事，甚至拿着
金盆当尿壶，难怪古人说：传非其人，漫泄天宝。对于上面这样一种病机辨证方法现在
很少有人去研究，去关心，我打算在这方面做深入地研究，也希望大家多研究。古时候
不是有治肝三十法吗，清代名医王旭高就专门有一个"治肝三十六法"，这"三十六法"怎
么来？就从这儿来。还有所谓隔一、隔二、隔三、隔四的治法，明明是这一脏的病，他
不治这一脏，而治另一脏。用药平平淡淡，根本看不出有一味治肝的药，却把肝病治好
了。你拼命去平肝熄风，用羚羊钩藤汤、龙胆泻肝汤，治来治去没有作用。为什么呢？
你没有真正搞清楚，你只知道"对病欲愈，执方欲加"，你只知道"诸风掉眩，皆属于肝"，
却不知道还有一个"有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之"，却不知道还有一个"
必先五胜"的原则，却不知道"见肝之病，知肝传脾，当先实脾"，那你当然只有"守株待
兔"当下工了。所以，病机里面变化的花样很多，但是，万变不离其宗。我们利用《大要》
给出的这些原则，围绕这个"宗"去寻找，就一定能够找出疾病的症结。这里我只将大体
的思路提供出来，希望大家沿着这个思路去研究，并且在临床上加以应用。上面举例谈
到了十九病机，也把运气的基本情况给大家谈了，我想这个感受应该比较深。现在过了
小雪，我们感受到了什么气宜呢？很潮湿，人昏昏沉沉的，感冒的人特别多。这个感冒
与以往的感冒不同，如果不知年之所加，不明运气，治疗这样的感冒多少会碰壁。现在
是寒湿当令，而且湿特别重，有点像春天，只有春天才这样潮湿。前几天看过三个病人，
一个是上腭的恶性肿瘤，一个是坐骨神经痛，一个是胃痛，三个病人我都用的同一张方，
就是《和剂局方》的五积散，结果除恶性肿瘤的这一例因特殊的原因没能服药以外，其
余两例都有不错的效果。三病不同而治同，这叫作"异病同治"。其实，既然治同，那肯
定有相同的因素，这个因素就是气宜。因此，气宜把握好了，病机就容易审察清楚，病
机清楚了，治疗的方案就很容易制定出来。这实在是临床上一个很方便的法门。上述这
例恶性肿瘤的病人年纪只有26 岁，看上去气色很差，自觉症状不多，只有头胀，微咳（已
肺部转移）。切脉右弦滑，尺涩，左脉沉细，不耐按。舌淡暗，苔白水滑。像这样一个病
人我们怎么去思考呢？再一看他前面服用的药，都是大量的半枝莲，白花蛇舌草。所以，
我首先给他一个建议，就是马上停用这些药物。半枝莲、白花蛇舌草这些都是清热的药，
如果真是热毒结聚的肿瘤，那当然用之无疑，用后确实会产生抗癌作用。但，如果是寒
湿凝结的肿瘤，像上述这例病人，那再用清热的药就等于助纣为虐了。碰到癌症病人你
就想到要用半枝莲，你就想到要抗癌，那你在走"对病欲愈"这条路，你是西医，不是中
医。中医就要讲辨证，有是证才用是方。《内经》讲：寒者热之，热者寒之。这是必须遵
循的原则。如果是寒性的病，就应该用温热药，不管你是肿瘤还是什么。上述这个病人
初次发作是在1994 年，1994 年是甲戌年，甲为土运太过，戌为太阳寒水司天，太阴湿
土在泉。这样一个肿瘤病人，你很难说清他是那一天发病，他的发病界限你很难像感冒
那样用天来界定。所以，这个年的框架就显得非常重要。我们知道1994 年的"年之所加，
气之盛衰"主要是寒湿为盛，尤其是湿为盛，他这个病为什么不在1993 年发作？也许1993
年这个癌肿已经在孕养。它为什么一定要在1994 年爆发出来？可以肯定，1994 年这样
一个年运，它的六气变化对这个肿瘤的发作很有帮助，是这例肿瘤爆发的助缘，所以，
它就在这样一个特殊的年运里引发出来。我们再看今年，今年是庚辰年，司天在泉同样
是寒水湿土，这就给了我们一个提示，这个病跟寒湿有关。说明寒湿这样一个气肯定对
他的内环境不利，对他的免疫系统不利，相反的，对这个肿瘤很有帮助。大家想一想，
这个"年之所加"重不重要呢？确实很重要。如果再参照舌脉，舌脉也跟这个相应，那病
机就肯定了。所以，这个病你别管它是什么，你就从寒从湿去治疗，去掉这样一些对肿
瘤有利的因素，去掉这样一些对机体不利的因素，即便它不好，至少也不会助纣为虐。
在讨论病机的开始，黄帝就提出这样一个问题："夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，
以之化之变也。"这里提的是百病，就是众多的疾病都受这个因素影响，没有说肿瘤例外。
肿瘤也好，其他疾病也好，都受这个大环境的影响，都受这个六气综合因素的影响。你
只要弄清楚这个因素，然后设法阻断它，改变它，那显然会对这个病的转归产生有利的
影响。从这个角度去看，为什么五积散不能抗癌呢？五积散一样能抗癌！但是，大家就
不要用它去做课题、搞实验，作出来也许没有结果。这样很多人又会对中医失望，说中
医不科学，不能普适，不能重复。其实，不是中医不能普适，不能重复，而是你的这个
做法根本不可能重复。五积散针对的是寒湿这样一个因素，对于寒湿，五积散是普适的，
是可以重复的，如果你用它对付其他的因素，这个怎么能普适？怎么能重复？就像抗菌
素它只能对细菌普适，现在你要它对病毒也普适，这个可能吗？可是现在中医的科研就
是这么一个情况，拿着抗菌素去治病毒，治不好，反而怪抗菌素不好。自己错了，反而
怪别人，天下哪有这样的道理。现在大家看杂志，看到最多的一类文章就是用某某方或
某某法治疗某某病多少例。这个例数不能少，少了做不了统计处理，而说实在话，临床
哪有这么多同类因素引起的同一种病呢？没有怎么办？那只有让风马牛也相及。这样的
做法，这样的研究态度，着实令人堪忧。而我们的科研部门，我们的杂志所制定的这些
政策，却对上述的歪风起到了推波助澜的作用。病机这门学问是中医的大学问，前面我
们只略说了"诸风掉眩"这一条，那么，还有"诸痛痒疮，皆属于心"，"诸湿肿满，皆属于
脾"，"诸暴强直，皆属于风"呢？这些也是一样，大家可以用同样的方法去逐条地剖析。
反正这个前提它给你定死了，把这个前提作为中心，围绕这个中心，按照上述这些原则
去搜寻，就一定能够查出实据。等到你将十九病机烂熟于胸，将搜求的方法烂熟于胸，
你去治病就会左右逢源。

3.抓主证，识病机

临证何以察机，以上的这些方面非常重要，这些都是经典的教证。其次的一个方面
就是"抓主证"，抓主证是刘渡舟教授提出来的。刘老是伤寒界的权威，人称北刘南陈，
这个"北刘"就指的刘渡舟，"南陈"则指我的导师陈亦人教授。刘渡舟教授有部书叫《伤
寒论十四讲》，这部书的篇幅虽然不大，但，讲的都是刘老的经验。这部书的最后一讲，
就是这个抓主证问题。刘老认为抓主证反映了辨证论治的最高水平，因此，能否抓好主
证，就成了临证的一个关键问题。为什么抓主证那么重要？我的理解有两个，其一，是
主证最能反映致病的机要，也就是最能反映病机，而只有这个能够反映病机的证能称为
主证；其二，是主证最有可能反映疾病的祛除途径，它提示你，你应该用汗法、下法还
是吐法，或者用其他的方法。这样的主证往往起到画龙点睛的作用，根据这个证你就能
辨别该从哪个方向着手。主证应该具备这两个基本特点。为什么要在《伤寒论十四讲》
里提出这样的一个问题呢？很显然，张仲景的每个条文，他所描述的这些证，很多就是
主证。你看他的条文很多都非常简单，如155 条："心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心
汤主之。"301 条："少阴病，始得之，反恶热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。"也就是
说《伤寒论》的条文实际上就贯穿着一个主证问题。下面举一个病例，三四年前，江南
无线电厂的一位女工找我看病，西医的诊断是肾结石、肾积水，病情比较重，中西医都
看过，但是，效果不显。经一位老病友的介绍到我这里来就诊，按照常规，结石、积水
就要排石利水，但是，我首先没有考虑这些，而是静静地听病人讲诉病情，一边听一边
思考，其实就是为了抓主证。当病人讲到这一个月都在拉肚子，心很烦躁，睡觉也睡不
好时，就是这一刹那，我把主证抓住了。我给她开了猪苓汤原方，没有加什么排石药。
为什么开猪苓汤？因为319 条说得很清楚："少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得
眠者，猪苓汤主之。"这里很明确地讲到，下利然后又有心烦不得眠的，就可以用猪苓汤。
而这个病人兼而有之，这就使你很快考虑到这个上面来。你不必管它是结石还是积水，
它的主证符合猪苓汤，你就用猪苓汤。药开好后，病人走了，从此再没有回来复诊。大
概过了半年多，她又介绍另一位病人来找我，从这个病人的口里，才知道服药以后症状
很快消失，不到半个月再作检查，结石没啦，积水也消除了。这例病案给我的感受很深，
使我隐隐约约地揣摸到了刘老"抓主证"的涵义。上过临床的人都知道，有些病人的病情
是非常复杂的，特别是一些上年纪的人，她可以给你诉说半天的病情，等到后面的讲完
了，前面的也忘记了。对于这类病人，你更要抓主证，你要静静地听，那么多的东西中，
总是有一句话或一个证或一个脉对你有启发，这个就是主证。前些天我看一位同学的母
亲，她的主要情况就是感冒发烧，反反复复已经十来天，还是没有解决。感冒发烧在伤
寒来说，应该属于太阳病。太阳病不管你是什么原因引起，脉都应该浮。可是这位病人
的脉却很沉，表证而现沉脉，这就是反常，这就是一个关键点，这个就是主证。说明她
是太少两感，用一般感冒的药对她肯定没有好处。我给她开了两剂麻黄细辛附子汤，服
汤以后，烧很快就退了。所以，临床治病，只要主证抓得好，确实可以效如桴鼓。那么，
如何才能抓好主证呢？这一方面是经验，另外就是要注意三点，这里有六个字送给大家。
第一，明理。比如少阴病始得之，反发热，脉沉者，为什么会出现这样的情况，出现这
样的情况为什么要用麻黄细辛附子汤，这个道理你必须搞清楚，道理清楚了，你才能举
一反三地运用在其他方面，这才有灵活可言；第二，熟记。为什么我们一再强调学伤寒
应该背诵呢？如果你想当一个好中医，不背不行。即便不能一字不漏的背，起码对条文
你应该熟悉，特别是有方有证的条文，你必须熟悉，任何时候都能想起它大概说什么。
只有做到这一点，《伤寒论》你才能真正用起来。不熟悉条文，临证怎么抓主证？主证抓
不住，经方用起来就不灵；第三，多用。学以致用，我们学过太阳篇，就要你看看我，
我看看你，看看有没有太阳证。老是躲在深闺不识人，那起不到作用。如果自己感冒了，
你要辨一辨，看到底是太阳还是少阳还是太少两感。学中医的人，特别是学过《伤寒论》
以后，碰到感冒还是复方感冒灵，还是Vc 银翘，那你白学了，你恐怕永远是下工。应该
记住，不管是什么病，你都要凭脉辨证，有这样的脉证才用这样的方法，也就是要有的
放矢。这就是我要给大家谈的治病法要。大家应该牢牢记住，上工是一个怎样的概念，
下工是一个怎样的概念。虽然，我们不能马上成为上工，但，既定的目标应该有。大家
应该处处注意养成上工的习惯，处处注意避免下工的行为。不要这个肿瘤病来了，你就
满脑子想的白花蛇舌草、半枝莲这些抗癌药，我想这个不是中医，充其量是半吊子中医。
既然是中医，你就要有中医的思路，你就要临证察机。也只有这样，你才容易有体会，
你才容易有感受。否则，这个病人治好了，你不知道是怎么治好的，治差了你也不知道
怎么回事，当了一辈子中医自己还是糊涂虫，岂不可怜！要是这样做中医，那真的没意
思。所以，希望大家都能成为上工，至少成一个准上工。我想只要按照我们上面的这些
方法去操作，我们在形式上就已经成为上工了。在正式进入太阳篇的讨论前，这个引导
过程是很有必要的。

lovedday 2007-08-25 09:39 发表评论