第四章 治病法要（1）

在正式地进入太阳篇前，我们要讨论"治病法要"这样一个问题。只有这个问题清楚
了、把握了，做医生才有一个依靠处。

一、医者的两个层次

陈存仁编辑有一套日本人写的很著名的丛书，叫做《皇汉医学》。《皇汉医学》里讲
到一个"医诫十则"，就是做医生很需要注意的十个问题。十诫中有一诫我的印象最深，
记得这是师父十多年前给我讲的。先师给我讲的许多问题都已经忘记，可是这一诫我记
忆犹新，因为它太重要了。十多年来，我一直是以这一诫来告诫自己、鞭策自己、要求
自己。现在就凭记忆把这一诫的内容转述给大家："医有上工，有下工。对病欲愈，执方
欲加者，谓之下工。临证察机，使药要和者，谓之上工。夫察机要和者，似迂而反捷。
此贤者之所得，愚者之所失也。"我们看到这一诫里把医生分为上工、下工。上工这一类
也就是我们今天所说的高明医生，而下工这一类，就是很差劲的医生，就是庸医。作为
我们学医的人，在谈到这一诫时，就应该有所选择。我想大家应该是希望能在上工的行
列，如果没有这个信心，大家就不要学医。否则，一辈子下来，只做一个下工，一个庸
医，这有多凄凉。另外一点，做医生几乎没有中间路可走，你不是救人就是害人。你开
药，如果没有治疗作用，那就是毒副作用，中间的路很少，这是肯定的。所以，选择做
医生的路，大家应该很慎重。按照清代名医徐灵胎的话，做医生只有两条路，要么做苍
生大医，要么做含灵巨贼。

1.下工层次

什么是上工？什么是下工？它的评判标准是什么？这一诫从根本上，从源头上给我
们作了说明。"对病欲愈，执方欲加者，谓之下工。"这是什么意思？前些天我给医本的
同学上课，下课休息的时候，就有同学问我：我们家乡有一个朋友得甲状腺肿，老师您
看开个什么方？另外一个同学接着问我：老师，我最近经常失眠，您看开个什么方？现
在我们暂时放下上面的提问，先来考虑另一个问题。中医与西医在很多原则问题上应该
说是接近的，西医治疗一个甲状腺肿，不会马上想到割掉它，或者马上用什么消肿的药
物。它要通过一些手段或方法，得到一个诊断。甲状腺肿只是一个体征或症状，它还不
是诊断。它必须通过一系列手段和方法得出一个诊断，这个诊断是病因诊断。它是什么
原因导致甲状腺肿？是缺碘呢？还是甲状腺机能亢进？还是单纯性甲状腺肿瘤？或者会
是癌肿？这些都必须做相关的检查才能确定，或者做活检什么的。等到这个病因的判断
明确之后，才能提出相关的治疗方案。有人说西医光治标，这个说法我不同意，病因治
疗就是治本，只是这个"本"的层次不同而已。上面的同学告诉我一个甲状腺肿就要我开
方，这就等于省略了这许多的过程。中医与西医在这个总体原则上也是一样。我们说甲
状腺肿或者失眠，它只是一个"证"，而中医的特色是辨证论治，通过这个"证"来辨别疾
病的"因"，然后根据这个"因"来进行治疗。这也叫做辨证求因，审因论治。你现在只说
一个甲状腺肿、一个失眠，这个辨证论治的过程没有，这个诊断的过程没有，那怎么开
方？没法开方。根据上面这个认识，我们对后世提出的内科就会有一些不同的看法，它
有很多不合理的地方。比如，西医说肺结核，这是一个病，这是一个诊断，而这个诊断
已经包含了病因的判断。又比如类风湿性关节炎，红斑狼疮等，这些疾病的最终原因虽
然没有搞清楚，但是，这个病名已然包括有病因因素。而内科里面说"咳嗽"，说"胃痛"，
说"泻泄"，这些都是病。"咳嗽"、"胃痛"这些是什么东西呢？它只是一个症状，它完全
没有病因的成分，所以，西医要笑话中医，我觉得应该笑话。什么事情要模仿西医，都
应该经过严密的思考，没有经过严密的思考，盲目地去模仿，就容易搞成半吊子，两头
不到岸。当然，中医与西医在诊断上所采用的方法是大不相同的。西医有大量现代化的
手段可以借助，而且这些手段越来越先进。中医呢？什么也没有，都得靠自己。因此，
学中医要比学西医困难。学西医，整个世界的科技都在帮助你，现代物理学帮助你，现
代化学帮助你，现代生物学更加帮助你。而学中医没有人帮助你，相反都在为难你，给
你挑刺。所以要学好中医，特别是要在现代学好中医，那真是不容易。大家应该把这个
困难考虑进去，树立牢固的信心。上面提到，说一个失眠，说一个甲状腺肿就要处方，
这就是"对病欲愈，执方欲加"。很多人搞一辈子中医都是这样。听到甲亢，就开一个甲
亢的方，病人又说胃痛，加两味胃痛的，又说腰痛，再加两味对付腰痛的，现在的很多
中医就是这样看病。有些同学给我说，现在在医院里已经看不到中医了，心肌梗死就用
益气养阴，活血化瘀，已经形成套路了。当然有的病人可能会适合于益气养阴，但，这
个思路不对呀。心梗是西医的病名，由冠脉阻塞所致。中医怎么认识它呢？中医不一定
说它是心梗，你要"察色按脉，先别阴阳"，怎么就只有益气养阴，活血化瘀呢？这个与"
对病欲愈，执方欲加"有什么区别？这可是下工之所为啊。所以，我们一定要设法避免这
样的方法，走另外一条路。

2.上工层次

这一条路就是"临证察机，使药要和"。这个"机"是什么呢？这个"机"就是病机。临
证的时候，首先是要察明病机，然后再根据这个病机来处方，使方药与病机相契合，这
样一个看病的路子就是上工的路子。"临证察机，使药要和者，似迂而反捷"，这样的方
法迂不迂呀？确实好像有点迂。病人来了，还要察什么机。心梗的病人一来我就用益气
养阴、活血化瘀的协定方，这个很快呀，还察什么机。但，最后的结果呢？恐怕你那个
益气养阴、活血化瘀的结果赶不上。这就是"似迂而反捷"啊。见一个咽痛，你就清热利
咽，玄参、麦冬、桔梗、甘草，行不行呢？这样看起来快，看起来不"迂"，可实际的效
果怎么样呢？相信大家都会有经历。前些天看一个病人，咽喉痛、声音嘶哑，要用笔来
代口，浑身没力气，开什么方呢？光有这些还开不出方。你要是急着开什么山豆根、牛
蒡子，你就成下工了，因为你"对病欲愈，执方欲加"嘛。你还要"临证察机"，不要急着
用山豆根。当时，我为病人摸脉，发现两尺浮紧，紧属寒，浮是表，浮紧就是表寒，一
个典型的太阳伤寒证。太阳伤寒用什么方？用麻黄汤。再看看舌象，舌苔白腻，苔腻是
湿，所以病人浑身困倦乏力。于是我给她开了两剂麻黄汤加苍术。病人是晚上来诊的，
诊前已经输过几天抗生素，但丝毫未见效果。开药以后，当晚煎服。第二天上午给我电
话，咽痛十去七八，声音已经无碍，两剂尽后，诸证释然。大家想一想这个病例，明明
是咽喉肿痛，用压舌板一看，咽部充血几个"+"，扁桃体肿大，应该清热，应该利咽，应
该消肿，可你为什么偏偏不用这些，反而去"火上加油"呢？就是因为这个舌脉显示出病
机是表寒，所以，要用温散表寒的麻黄汤。温散药一下去，寒解了，咽喉果然就不痛。
这就是"临证察机，使药要和"。临床诊病就是这么一个过程。古人讲"必伏其所主而先其
所因"，就是这个意思。前段时间还看过一个女学生，也是咽喉肿痛。她的咽喉肿痛到什
么程度呢？三天两头要去吊针，要去打青霉素。人家油炸东西，她从那儿经过，咽喉就
要肿痛，就要化脓，更别说吃了。现在好啦，不但闻到没问题，吃下去也没问题了。咽
喉肿痛只是一个症状，不是诊断，没有理由就去用山豆根，就去用桔梗。你要获得一个
诊断，你的治疗是对诊断负责，而不是对病人说的某个症状负责。炎症好像两个火，如
果真的有火，那就应该清，用玄麦甘桔肯定好。火的表现是很明确的，你打开火看一看，
明明显显的，看得见是红的，摸起来烫手。人身的火证也是这样，它有它的指征。而我
看的这位学生，脸色青青的，唇淡、舌也淡，手冰冷，脉沉细。哪有一点火热的征象？
根据这个舌脉，根据这个四诊的材料，这个人根本不可能有火。可是你看看前面医生开
的，全是牛黄解毒、玄麦甘桔，都在清热利咽。看过这个病人，你就会明白，中医为什
么没有疗效？这个病人我始终都在用扶阳的方法，开始用归芪建中汤，后来用附子理中
汤。现在，不但咽喉不肿痛，体质也得到全面的改善。这个例子再一次告诉我们上工与
下工的路子，它的区别在哪里。"临证察机"这个路子看起来迂回了，走了弯路，可是最
后的结果却快捷得多，这正是"贤者之所得，愚者之所失也"。直接清热利咽，或者查查
药典，看哪味药治咽痛，哪味药有抗菌消炎作用，这样看起来似乎直接一些，快一些，
可实际呢？她按照这个路子搞了几年都没有搞好，从中学一直到大学还在吊针，还在吃
牛黄解毒。而在这里仅仅服药一个月，什么都解决了，至少基本解决了，哪一个更快呢？
所以，这是"贤者之所得，愚者之所失"。贤者之所以成为贤者，就是他按照这个方法去
做了；而愚者之所以成为愚者，是因为他没有按照这个方法去做，是因为他失去了"临证
察机"这个窍诀。我想大家从现在开始就应该希望做个贤者，不要做个愚者。而做个贤者
的办法就是"临证察机"。今后对每一个病人都要临证察机，开始察不对这没关系，但，
一定要履行这个手续，一定要朝着这个方向走。开始的准确性比较小，也许只有百分之
十，但，慢慢地就会增加到百分之二十、三十，到了八十、九十，十愈八九了，我们就
成了上工。大家应该具备这个信心，方法对了，只是时间问题。

lovedday 2007-08-24 20:48 发表评论