Claim 2

理赔是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的工作。  保险公司在出险后依据保险合同约定向保户理赔有两种方式：赔偿和给付。  赔偿与财产保险对应，指保险公司根据保险财产出险时的受损情况，在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿。保险赔偿是补偿性质的，即它只对实际损失的部分进行赔偿，最多与受损财产的价值相当，而永远不会多于其价值。  而人身保险是以人的生命或身体作为保险标的的，因人的生命和身体是不能用金钱衡量的，所以，人身保险出险而使生命或身体所受到的损害，是不能用金钱赔偿的了的。故在出险时，保险公司只能在保单约定的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付的方式支付保险金的。  《保险法》第三十一条则规定："对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。"

什么是出险？

出险，是一个保险术语，指发生了保险事故。出险，是理赔的必要前提。从广义上说，凡是保险合同上规定或约定的赔偿或给付的条件出现时，即是出险。

责任保险赔偿构成五要件

1、被保险人发生属于责任保险范围内的保险事故。  2、被保险人对受害者依法应负担损害赔偿责任。  3、受害者向致害者（被保险人）提出损害赔偿请求。  4、保险人在责任保险赔偿限额内对被保险人损失予以补偿。  5、保险人直接向受害者支付赔偿金应符合法律规定。

什么是免赔额？

免赔额是指在保险合同中规定的损失在一定限度内保险人不负赔偿责任的额度。 可分为绝对免赔额和相对免赔额。  免赔额的规定主要是为了减少一些频繁发生的小额赔付支出 , 提高被保险人的责任心和注意力 , 避免不应发生的损失发生，同时也可以降低保险公司的经营成本。免赔额的规定是国际和国内保险公司的通行做法。

保险理赔的程序是怎样的？

理赔是发生保险事故后，权益人向保险人提出申请，经依据保险条款审核认定保险责任，给付保险金的行为。简单说，就是投了保之后，发生了保险事故，到保险公司索赔。理赔是保险业务中一个极其重要的环节，是实现保险补偿职能的集中体现，理赔工作做的好，才会增强人们对保险公司的信任，保险公司的业务才会有更大发展。 理赔有其严格的程序：  1、立案检验。保险人收到被保险人的出险通知后，先立案并编号，在派专门人员到现场进行调查，记录损失的实际情况。  2、审查单证，审核责任。保险人通过调查和对单证的审查，确定赔偿责任。其中主要包括保险单是否有效，被保险人所提供的单证是否齐全，被保险人是否具有可保利益，是否违背了最大诚信原则（包括告知，保证），该事故是否发生在保险期限内，该事故是否是保单中承保的保险事故，是否存在第三者的赔偿责任。  3、核算损失。通过调查，确定损失的大小及赔偿的额度。  4、损余处理。这是针对财产险而言的，主要是对残余物资的利用。  5、保险公司支付赔款。  6、保险公司行使代位求偿权。

保险理赔的时效

保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。人寿保险的索赔时效一般为 5 年；其他保险的索赔时效一般为 2 年。

索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。保险事故发生后，投保人、保险人或受益人首先要立即止险报案，然后提出索赔请求。

保险理赔的原则

1 ．重合同，守信用。保险合同所规定的权利和义务关系，受法律保护，因此，寿险公司必须重合同、守信用，正确维护保户的权益。  2 ．坚持实事求是。在处理赔案过程中，要实事求是地进行处理，根据具体情况，正确确定保险责任、给付标准、给付金额。  3 ．主动，迅速，准确，合理。要让保户感觉到保得放心，赔得心服。

申请保险理赔需要的资料

索赔时应提供的单证主要包括：保险单或保险凭证的正本、已缴纳保险费的凭证、有关能证明保险标的或当事人身份的原始文本、索赔清单、出险检验证明、其他根据保险合同规定应当提供的文件; 其中出险检验证明经常涉及的有：  因发生火灾而索赔的，应提供公安消防部门出具的证明文件。由于保险范围内的火灾具有特定性质──失去控制的异常性燃烧造成经济损失的才为火灾。短时间的明火，不救自灭的，因烘、烤、烫、烙而造成焦糊变质损失的，电机、电器设备因使用过度、超电压、碰线、弧花、走电、自身发热所造成其本身损毁的，均不属火灾。所以，公安消防部门的证明文件应当说明此灾害是火灾。  因发生暴风、暴雨、雷击、雪灾、雹灾而索赔的，应由气象部门出具证明。在保险领域内，构成保险人承担保险责任的这些灾害，应当达到一定的严重程度。例如，暴风要达到 17.2 米／秒以上的风速，暴雨则应当是降水量在每小时 16mm 以上，  12 小时 30mm 以上，24 小时 50mm 以上。  因发生爆炸事故而索赔的，一般应由劳动部门出具证明文件。因发生盗窃案件而索赔的，应由公安机关出具证明。该证明文件应当证明盗窃发生的时间、地点、失窃财产的种类和数额等。因陆路交通事故而索赔的，应当由陆路公安交通管理部门出具证明材料，证明陆路交通事故发生的地点、时间及其损害后果。如果涉及第三者伤亡的，还要提供医药费发票、伤残证明和补贴费用收据等。如果涉及第三者的财产损失或本车所载货物损失的，则应当提供财产损失清单、发票及支出其他费用的发票或单据等。  因被保险人的人身伤残、死亡而索赔的，应由医院出具死亡证明或伤残证明。若死亡的，还须提供户籍所在地派出所出具的销户证明。如果被保险人依保险合同要求保险人给付医疗、医药费用时，还须向保险人提供有关部门的事故证明，医院的治疗诊断证明及医疗、医药费用原始凭证。 

保险纠纷的处理方式

保险合同在履行过程中，双方当事人因保险责任归属、赔偿金额的多少发生争议，应采用适当方式，公平合理地处理。按照惯例，对保险业务中发生的争议，可采用协商和解、仲裁和司法诉讼三种方式来处理：   1. 协商和解

在争议发生后，双方应实事求是有诚意的进行磋商，彼此作出让步，达成双方都能接受的和解协议。协商和解一般有自行和解和第三者主持和解两种方法。自行和解即没有第三者介入，双方当事人直接进行交涉；第三者主持和解即由双方当事人以外的第三者从中调停，促使双方达成和解协议。  2. 仲裁

仲裁是由合同双方当事人在争议发生之前或之后达成书面协议，愿意把他们之间的争议交给双方都同意的第三者进行裁决，仲裁员以裁判者的身份而不是以调解员的身份对双方争议作出裁决。目前，我国对经济合同的争议实行二级仲裁，如果当事人不服，可在接到二级仲裁决定书之日起 15 天内向人民法院提起诉讼，由法院作出审判判决。仲裁组织作为民间机构，是以第三者或中间人的身份，对双方当事人之间的纠纷作出公断，因而没有采取强制措施的权利，对仲裁裁决的强制执行权，属于人民法院。如果仲裁裁决后，保险人拒不履行裁决，可以向保险人所在地的人民法院的申请强制执行。  3. 诉讼

诉讼解决保险纠纷，指的是人民法院依法定诉讼程序，对于保险纠纷予以审查，在查明事实，分清责任的基础上作出判决或裁定。诉讼解决保险纠纷是人民法院的司法活动，其所作出的法律裁判具有国家强制力，当事人必须予以执行。

寿险理赔流程

1、 根据保险金种类不同，报案的途径不一样。 　　①所有住院医疗保险金的申请均需先通过营销部再传递至公司理赔部。 　　②申请除住院医疗保险金以外的其他各类保险金，可通过办事处或直接到理赔部报案。  2、根据保险金种类不同，索赔时应提供的资料不一样（一般要求提供有关证件之原件）。 　　① 死亡给付申请一般要求提供给付申请书，被保险人、身故金受益人及申请人身份证，被保险人户口本，死亡证明书，法医鉴定书或交通意外责任认定书，保险单及最后一期收据。 　　② 伤残给付申请一般要求提供给付申请书，被保险人、伤残金受益人及申请人身份证，法医鉴定书，住院门诊病历或交通意外责任认定书，保险单及最后一期收据。 　　③ 医疗给付申请一般要求提供给付申请书，被保险人、医疗金受益人及申请人身份证， 住院门诊病历及医疗费收据，保险单及最后一期收据。

寿险拒赔的原因

投保人购买寿险主要是为了能在出险后获得经济补偿，但是也有一些投保人在出险后遭到拒赔的情况，究其根源，主要有如下几种原因：  1、 未履行按期交纳保险费的义务，在人身保险合同中，投保人缴纳第一期保险费之后保险合同开始生效，此后投保人必须按期缴纳保险费，若超过宽限期之后投保人仍未缴纳保险费又无保费自动垫交的、保险合同效力中止，在效力中止期间发生的保险事故，保险人可以拒赔。  2、未履行如实告知义务 寿险合同是一种诚信合同，在订立合同之前投保人应如实告知有关情况，否则，出险后保险人可以拒赔。  3、保险事故不属于保险责任范围之内。  4、保险事故属于除外责任的，除外责任详见条款。  5、所签寿险合同为无效合同。  6、保险事故发生在免责期。  7、缺少必要的索赔单证、材料。  8、超过了索赔时效。

如何向寿险公司索赔

保户买寿险的最终目的，是在事故发生时，或达到领取保险金年龄时，能够得到寿险公司的赔偿或给付。因此，为了维护您的利益，应注意以下事项：

1． 及时联系，以书面形式通知寿险公司并提出给付保险金申请。 当被保险人发生疾病、伤亡等保险事故时，应立即通知寿险公司。否则保户有可能要承担因迟缓通知而致使寿险公司增加的调查费用。 当被保险人达到领取保险金的年龄时，保户为了自身利益，当然也应及时向寿险公司提出给付保险金申请。  2． 准备好必需的申请文件。通常包括： ① 给付申请书； ② 保险单； ③ 最近一次缴费凭证； ④ 相关人员的身份证明； ⑤ 保险合同约定的其他证明文件（详见条款）。  3． 我国《保险法》对理赔时间作了一定要求。 ① 寿险公司在收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后，应当及时作出核定，对属于保险责任的，在与保户达成给付保险金的协议后十日内，履行给付义务。否则，将赔偿保户因此受到的损失。 ② 寿险公司自收到索赔申请和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付保险金数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付，在最终确定数额后，再支付相应的差额。 ③ 如果寿险合同无效，或有欺诈行为，或发生的保险事故不属于保险责任，寿险公司就会下达拒赔通知书。 ④ 保户对理赔结果不服或有异议，可通过协商、仲裁或诉讼方式解决。  4．我国《保险法》规定人寿保险的索赔时效为五年，人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而消灭。

除外责任与责任免除

人寿保险合同的除外责任:

n           投保人或受益人的故意行为；

n           被保险人故意犯罪；

n           被保险人自杀，但自保险合同成立之日起或复效之日起两年后被保险人自杀除外；

n           被保险人酗酒、殴斗、吸毒；

n           被保险人驾驶无证或法律禁止的交通工具及无照或酒后驾驶机动交通工具；

n           被保险人患爱滋病及其并发症；

n           战争、军事行动、内乱或武装暴乱；

n           核爆炸、核辐射或核污染。

n           健康保险合同的除外责任

n           被保险人在签订保险合同时已经患病或怀孕；

n           被保险人故意自杀或企图自杀而造成的疾病及因此致残、致死的，法律另有规定除外；

n           被保险人因故意堕胎所导致的疾病、残废、流产、死亡的。

n           意外伤害保险合同的除外责任

n           被保险人故意或重大过失；

n           暴动、内乱、叛乱或任何战争行为；

n           任何犯罪行为或拒捕；

n           怀孕、流产或分娩；

n           精神病、酒精中毒、吸食毒品、无照或酒后驾驶；

n           非以治疗手术（意外伤害所导致的除外）；

n           一般牙齿治疗手术（意外伤害所导致的除外）；

n           被保险人在签订保险合同时已经患病或伤害中；

n           后天免疫不全症候群疾病（AIDS）。  法定免责事由: 法定免责事由是指《保险法》规定的保险人责任免除事项，具体涉及以下几方面：  违反告知义务

因为投保人违反告知业务得以解除保险合同而责任免除。保险法第16条规定：

投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金给付责任，并不退还保险费。  投保人因过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金给付责任，但可以退还保险费。  保险欺诈因投保人、被保险人或受益人欺诈得以解除保险合同而责任免除。保险法第27条规定：被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。  投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除保险法第六十四条第一款（见下述）另有规定外，也不退还保险费。  保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。  故意行为

投保人或者受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人已交足两年以上保费，保险人应向其他享有权利的受益人退还保单现金价值。

受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者故意杀害被保险人未遂的，丧失受益权。  自杀行为

保险法第65条规定

以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。  以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。  犯罪行为：

保险法第66条明文规定：

被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照保险单退还其现金价值。  除外责任又叫责任免除，是在合同中列明的保险人不予承担的保险赔偿与保险金给付责任，是对保险责任的限制。如人身意外伤害保险的保险责任规定，只对因意外事故导致的死亡、伤残负责任，对因疾病、自杀自残导致的死亡、残废等，不提供保险保障。