医保统筹支付、个人自费、个人自付、个人自付关系说明

1 医保统筹基金支付

医保统筹基金支付：患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由基本医疗保险统筹基金支付的金额；

医保统筹支付，就是用医保统筹账户里的钱，来支付参保人相关医疗费用，参保人员无需另外支付。使用医保统筹支付，需要达到医保统筹地区起付线标准。

具体标准，根据交的医保类型（职工医保还是居民医保？），以及医院级别的不同，所对应的标准均有所不同。

2 自付费用

自付费用，是指医保范围内，需要由患者负担的医疗费金额。可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用现金支付。

个人自付一般是由自付一和自付二构成的。

2.1 自付一

指的是在医保目录内的，报销比例之外的部分。

包括医保起付线以下的部分，封顶线以上部分，以及共负段内超出报销比例、需要个人承担的部分。

2.2 自付二

有些药品、诊疗项目、耗材，在医保范围内，但不是100%报销。

自付二指的就是这部分医保报销比例以外的金额。

例如，我们经常听到的甲乙类药品，其中甲类药品可全部进入医保的报销范围，而乙类药品就有一定的自付比例。因此，乙类药品费用结算时，通常就会涉及到自付二。

例如：某人参加基本医疗保险、大额救助，住院共花费100000元，其中乙类药品6000（自付比例为15%），自费药品2800元，超标准床位费300元；

则：6000 * 0.15 = 900，这900属于先行自付金额，即自付二，则纳入统筹前自负金额为 2800 + 300 + 900 = 4000；

则纳入统筹金额为 9600元，经过政策报销之后需要个人自付的金额属于自付一。

3 自费费用

医保统筹支付和自付支付，对象都是在医保范围内的项目。

而个人自费，指的就是医保范围外的药品、项目，由参保人员全额支付。

注：超限价自费费用是指部分药品、医用耗材和床位费等，医保基金实行限价支付，超出限价以上的部分全部由个人自付。

如果某个医疗服务或产品的费用超过了医保基金规定的限价，超出的部分被视为个人自费，而不是个人自付。

参考：山东省财政厅 山东省卫生健康委员会 山东省医疗保障局 山东省大数据局关于加快推进医疗收费电子票据在医保领域应用工作的通知

4 医院收费票据信息说明

来源：《山东省财政厅 山东省卫生健康委员会 山东省医疗保障局 山东省大数据局关于加快推进医疗收费电子票据在医保领域应用工作的通知》

医保类型：取值范围包括职工基本医疗保险、城乡居民基本 医疗保险（城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险）和其他医疗保险等；

业务流水号：医疗卫生机构收费系统自动生成的流水号码；

医疗机构类型：按照《医疗机构管理条例实施细则》和《卫生部关于修订<医疗机构管理条例实施细则>第三条有关内容的通知》确定的医疗卫生机构类别；

医保编号：参保人在医保系统中的唯一标识；

医保统筹基金支付：患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由基本医疗保险统筹基金支付的金额；

其他支付：患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由大病保险、医疗救助、公务员医疗补助、大额补充、企业补充等基金或资金支付的金额；

个人账户支付：按政策规定用个人账户支付参保人的医疗费用（含基本医疗保险目录范围内和目录范围外的费用）；

个人现金支付：个人通过现金、银行卡、微信、支付宝等渠道支付的金额；

个人自付：患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额；开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用，该项为个人所得税大病医疗专项附加扣除信息项；

参保人发生的属于基本医疗保险目录范围内的医疗费用，扣除基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后由个人支付的部分可以取诊间返回的：病人负担金额（psn_part_amt）-  全额自费(fulamt_ownpay_amt）。

个人自费：患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用；

实际发生的医疗费用中不属于基本医疗保险目录范围内而由个人支付的部分。注:包含了医保保险目录中的药品、项目和设施超过限价标准的部分费用，医院在取值时可以取诊间返回的：全额自费 (fulamt_ownpay_amt）字段。

实际支付起付线：医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付，由个人实际支付。

先行自付金额：属于基本医保基金范围内的一部分药物费用、医疗项目费用、医疗材料费用等，还需要参保人员先行支付规定比例的医疗费。该部分不纳入统筹。

全自费金额：不属于医保基金范围内的药物费用、医疗项目费用、医疗材料费用等。

超限价金额：超出医保基金范围内的一部分药物费用、医疗项目费用、医疗材料费用支付标准的金额。

关系：

金额合计 = 医保统筹基金支付 + 其他支付 + 个人账户支付 + 个人现金支付；

病人负担金额(个人现金支付+个人账户支付) = 个人自费+个人自付；

原文链接：职工医保住院发票解读

原文链接：济南市职工医保门诊发票解读

5 举例

原文链接：教你看懂住院发票:医保统筹支付、个人自费、个人自负......

原文链接：教你看懂医院收费票据

医院的收费票据上有好多信息，每个字段具体是什么含义？相互之间有什么关系？我们以下图为例，一步步理解 医院收费票据的几大主要信息：

①金额合计：就诊医疗费用的总金额。

②医保统筹基金支付：起付标准以上、最高支付限额以下，符合基本医疗保险支付范围的费用，按规定的比例享受待遇。（这一部分是医保报销的部分，不需要自己掏钱）

③其他支付：包括大病保险支付、其他保险支付和医疗救助支付。

医院收费票据的几大主要信息：

　　①金额合计：就诊医疗费用的总金额。

　　②医保统筹基金支付：起付标准以上、最高支付限额以下，符合基本医疗保险支付范围的费用，按规定的比例享受待遇。（这一部分是医保报销的部分，不需要自己掏钱）

　　③其他支付：包括大病保险支付、其他保险支付和医疗救助支付。就是除医保统筹基金外，大病保险、退休互助、医疗救助等享受的待遇。（这一项也是不需要自己掏钱的，而且符合享受条件的，划卡或报销时自动结算，无需二次报销！）

　　④个人账户支付：本次看病用职工医保个人账户余额支付的费用，包含本人个人账户和家庭共济账户。（注意：无锡市本级仅职工医保参保人员有个人账户，居民医保参保人员无个人账户。）

　　⑤个人现金支付：本次看病需自己掏钱（现金、支付宝、微信、银行卡等）结账的部分。

　　以上字段，构成第一个平衡关系：

　　金额合计 = 医保统筹基金支付 + 其他支付 + 个人账户支付 + 个人现金支付

　　接着，我们再了解两个字段“个人自付”和“个人自费”。

　　⑥个人自付：医保政策范围内的可报医疗费用，经基本医保统筹基金和其他支付后，由个人承担的部分。如起付线、先行自付（俗称“个人自理”）和报销比例自付部分等。

　　⑦个人自费：包括全自费费用和超限价费用。

　　全自费费用指不纳入医保报销范围，全部由个人承担的费用；

　　超限价费用指超出医保支付价格的部分，由个人承担的费用。

　　这里构成了第二个平衡关系：

　　个人账户支付 + 个人现金支付 = 个人自付 + 个人自费

　　2023年5月1日起，两个平衡关系已在发票上列出，大家可以通过“备注”栏查看哦！

　　最后，简单总结一下：医保负责报销“统筹基金支付”和“其他支付”部分的费用，剩余的其他费用需要自己出钱（个人账户或现金）。

原文链接：https://www.jiangshan.gov.cn/art/2023/8/22/art_1642431_59164060.html