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<title>老年人能力评估报告</title>
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<h1>老年人能力评估报告</h1>
<div class="form-section">
<h2>C.1 一级指标</h2>
<div class="form-group">
<label for="daily-activities">C.1.1 日常生活活动：</label>
<select id="daily-activities" name="daily-activities">
<option value="">请选择</option>
<option value="0">0</option>
<option value="1">1</option>
<option value="2">2</option>
<option value="3">3</option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label for="mental-status">C.1.2 精神状态：</label>
<select id="mental-status" name="mental-status">
<option value="">请选择</option>
<option value="0">0</option>
<option value="1">1</option>
<option value="2">2</option>
<option value="3">3</option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label for="perception-communication">C.1.3 感知觉与沟通：</label>
<select id="perception-communication" name="perception-communication">
<option value="">请选择</option>
<option value="0">0</option>
<option value="1">1</option>
<option value="2">2</option>
<option value="3">3</option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label for="social-participation">C.1.4 社会参与：</label>
<select id="social-participation" name="social-participation">
<option value="">请选择</option>
<option value="0">0</option>
<option value="1">1</option>
<option value="2">2</option>
<option value="3">3</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="form-section">
<h2>C.2 老年人能力初步等级</h2>
<div class="form-group">
<label><input type="radio" name="initial-ability" value="0"> 0 能力完好</label><br>
<label><input type="radio" name="initial-ability" value="1"> 1 轻度失能</label><br>
<label><input type="radio" name="initial-ability" value="2"> 2 中度失能</label><br>
<label><input type="radio" name="initial-ability" value="3"> 3 重度失能</label>
</div>
</div>
<div class="form-section">
<h2>C.3 等级变更条款</h2>
<ul>
<li>1. 有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；</li>
<li>2. 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；</li>
<li>3. 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；</li>
<li>4. 若初步等级确定为“3 重度失能”，则不考虑上述 1-3 中各情况对最终等级的影响，等级不再提高；</li>
</ul>
</div>
<div class="form-section">
<h2>C.4 老年人能力最终等级</h2>
<div class="form-group">
<label><input type="radio" name="final-ability" value="0"> 0 能力完好</label><br>
<label><input type="radio" name="final-ability" value="1"> 1 轻度失能</label><br>
<label><input type="radio" name="final-ability" value="2"> 2 中度失能</label><br>
<label><input type="radio" name="final-ability" value="3"> 3 重度失能</label>
</div>
</div>
<div class="form-section">
<h3>签名</h3>
<div class="form-group">
<label for="evaluator-signature">评估员签名：</label>
<input type="text" id="evaluator-signature" name="evaluator-signature" placeholder="请输入评估员签名">
</div>
<div class="form-group">
<label for="evaluator-date">日期：</label>
<input type="date" id="evaluator-date" name="evaluator-date">
</div>
<div class="form-group">
<label for="informant-signature">信息提供者签名：</label>
<input type="text" id="informant-signature" name="informant-signature" placeholder="请输入信息提供者签名">
</div>
<div class="form-group">
<label for="informant-date">日期：</label>
<input type="date" id="informant-date" name="informant-date">
</div>
</div>
<div class="form-section">
<h3>注：老年人能力初步等级划分标准</h3>
<ul>
<li>0 能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 0，社会参与分级为 0 或 1</li>
<li>1 轻度失能：日常生活活动分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1 及以上，或社会参与的分级为 2；或日常生活活动分级为 1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 0 或 1</li>
<li>2 中度失能：日常生活活动分级为 1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为 2，或有一项为 3；或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项的分级为 1 或 2</li>
<li>3 重度失能：日常生活活动的分级为 3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 2；或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为 3</li>
</ul>
</div>
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