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<title>老年人能力评估表</title>
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<h1>老年人能力评估表</h1>
<div class="section-title">B.1 日常生活活动评估表</div>
<table>
<tr>
<th>项目</th>
<th>评分</th>
<th>标准</th>
</tr>
<tr>
<td>进食</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
10 分:可独立进食<br>
5 分:需部分帮助<br>
0 分:需极大帮助或完全依赖他人
</td>
</tr>
<tr>
<td>洗澡</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>5 分:可独立完成,0 分:需他人帮助</td>
</tr>
<tr>
<td>修饰</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>5 分:可独立完成,0 分:需他人帮助</td>
</tr>
<tr>
<td>穿衣</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
10 分:可独立完成<br>
5 分:需部分帮助<br>
0 分:需极大帮助或完全依赖他人
</td>
</tr>
<tr>
<td>大便控制</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
10 分:可控制大便<br>
5 分:偶尔失控<br>
0 分:完全失控
</td>
</tr>
<tr>
<td>小便控制</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
10 分:可控制小便<br>
5 分:偶尔失控<br>
0 分:完全失控,或留置导尿管
</td>
</tr>
<tr>
<td>如厕</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
10 分:可独立完成<br>
5 分:需部分帮助<br>
0 分:需极大帮助或完全依赖他人
</td>
</tr>
<tr>
<td>床椅转移</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
15 分:可独立完成<br>
10 分:需部分帮助<br>
5 分:需极大帮助<br>
0 分:完全依赖他人
</td>
</tr>
<tr>
<td>平地行走</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
15 分:可独立行走<br>
10 分:需部分帮助<br>
5 分:需极大帮助<br>
0 分:完全依赖他人
</td>
</tr>
<tr>
<td>上下楼梯</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
10 分:可独立上下楼梯<br>
5 分:需部分帮助<br>
0 分:需极大帮助或完全依赖他人
</td>
</tr>
<tr>
<td>日常生活活动总分</td>
<td><input type="text" placeholder="填写总分"></td>
<td>上述 10 个项目得分之和</td>
</tr>
</table>
<div class="section-title">B.1 日常生活活动分级</div>
<p>0 能力完好:总分 100 分</p>
<p>1 轻度受损:总分 65-95 分</p>
<p>2 中度受损:总分 45-60 分</p>
<p>3 重度受损:总分 ≤40 分</p>
<div class="section-title">B.2 精神状态评估表</div>
<table>
<tr>
<th>项目</th>
<th>评分</th>
<th>标准</th>
</tr>
<tr>
<td>认知功能测验</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>根据画钟测验和回忆词语得分</td>
</tr>
<tr>
<td>攻击行为</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
0 分:无攻击行为<br>
1 分:偶尔有攻击行为<br>
2 分:每日有攻击行为
</td>
</tr>
<tr>
<td>抑郁症状</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
0 分:无抑郁症状<br>
1 分:轻度情绪低落<br>
2 分:有自杀念头或行为
</td>
</tr>
<tr>
<td>精神状态总分</td>
<td><input type="text" placeholder="填写总分"></td>
<td>上述 3 个项目得分之和</td>
</tr>
</table>
<div class="section-title">B.2 精神状态分级</div>
<p>0 能力完好:总分 0 分</p>
<p>1 轻度受损:总分 1 分</p>
<p>2 中度受损:总分 2-3 分</p>
<p>3 重度受损:总分 4-6 分</p>
<div class="section-title">B.3 感知觉与沟通评估表</div>
<table>
<tr>
<th>项目</th>
<th>评分</th>
<th>标准</th>
</tr>
<tr>
<td>意识水平</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>根据不同的意识状态评分</td>
</tr>
<tr>
<td>视力</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
0 分:能看清书报标准字体<br>
1 分:能看大字体,但看不清标准字体<br>
2 分:视力有限,看不清报纸大标题<br>
3 分:只能辨认物体形状或光<br>
4 分:完全没有视力
</td>
</tr>
<tr>
<td>听力</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
0 分:正常听力<br>
1 分:轻微听力障碍<br>
2 分:有些困难<br>
3 分:大声说话才能听见<br>
4 分:完全听不见
</td>
</tr>
<tr>
<td>沟通交流</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
0 分:无困难<br>
1 分:有困难,但能表达基本需求<br>
2 分:有较大困难,需帮助<br>
3 分:无法沟通
</td>
</tr>
<tr>
<td>感知觉与沟通总分</td>
<td><input type="text" placeholder="填写总分"></td>
<td>上述 4 个项目得分之和</td>
</tr>
</table>
<div class="section-title">B.3 感知觉与沟通分级</div>
<p>0 能力完好:视力、听力评为 0 或 1,沟通评为 0</p>
<p>1 轻度受损:视力或听力评为 2,或沟通评为 1</p>
<p>2 中度受损:视力或听力评为 3,或沟通评为 2</p>
<p>3 重度受损:视力或听力评为 4,或沟通评为 3</p>
<div class="section-title">B.4 社会参与评估表</div>
<table>
<tr>
<th>项目</th>
<th>评分</th>
<th>标准</th>
</tr>
<tr>
<td>生活能力</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
0 分:能料理家务和当家管理事务<br>
1 分:能做家务,但欠缺<br>
2 分:个人生活自理,家务需他人帮助<br>
3 分:基本生活事务自理,需他人帮助
</td>
</tr>
<tr>
<td>工作能力</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
0 分:原来熟练的工作可照常进行<br>
1 分:工作能力有所下降<br>
2 分:明显不如以往<br>
3 分:技能完全磨灭
</td>
</tr>
<tr>
<td>时间/空间定向</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
0 分:时间清楚,可单独出远门<br>
1 分:时间观念稍有下降<br>
2 分:时间观念较差<br>
3 分:时间观念很差
</td>
</tr>
<tr>
<td>人物定向</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
0 分:能识别人际关系<br>
1 分:只知亲密亲属<br>
2 分:只知道家里人<br>
3 分:只能认识常住的亲人
</td>
</tr>
<tr>
<td>社会交往能力</td>
<td><input type="text" placeholder="填写分数"></td>
<td>
0 分:参与社会,有适应能力<br>
1 分:能适应单纯环境,初见面难察觉智力问题<br>
2 分:脱离社会,可被动接触<br>
3 分:勉强交往,表情不当
</td>
</tr>
<tr>
<td>社会参与总分</td>
<td><input type="text" placeholder="填写总分"></td>
<td>上述 5 个项目得分之和</td>
</tr>
</table>
<div class="section-title">B.4 社会参与分级</div>
<p>0 能力完好:总分 0-2 分</p>
<p>1 轻度受损:总分 3-7 分</p>
<p>2 中度受损:总分 8-13 分</p>
<p>3 重度受损:总分 14-20 分</p>
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