手术分级管理制度

01手术分级管理体系

● 医院手术分级管理实行院、科两级负责制

● 医院医疗技术临床应用管理委员会总体负责全院手术分级管理工作，日常工作由医务办公室负责组织、协调，主要职责包括：

（一）制定手术分级管理制度规范，定期检查提出改进要求

（二）审定手术分级管理目录，定期评估手术质量安全情况

（三）授予或取消医师手术权限，定期动态调整

（四）组织开展手术分级管理相关法规制度的培训

● 各手术科室手术分级管理工作小组负责本科室手术分级管理工作，组长为科主任，小组成员为科室医疗组组长。主要职责包括：

（一）落实医院手术分级管理制度

（二）开展科室手术分级管理工作并定期评估整改

（三）制定科室的手术分级目录及手术资质考核标准

（四）定期评估科室术者手术技术能力，制定培训计划

（五）报送手术分级管理相关数据

02手术分级管理要求

● 手术分级目录制定

各科室制定本专业手术分级目录，报医院医疗技术临床应用管理委员会审核后予以公布。医院根据开展手术效果和手术并发症等情况，动态调整手术分级目录。

● 手术项目准入论证

院内首次开展的手术应按照新技术新项目管理要求，申报审核通过后方可开展。

限制类技术按照四级手术管理，并根据医院《限制类医疗技术管理规定》做好准入备案。

03医师手术资质授权管理

● 手术资质授权流程

各临床科室制定本科室各级别手术资质授权考核标准，报医务办公室备案。

科室根据考核标准评估医师手术技术临床应用能力。医院根据评估结果授予医师手术权限，其中三四级手术逐项授权。

● 手术资质调整流程

手术医师资质每年调整一次，调整流程：医师申请→科室手术分级管理小组评估考核→医办复核→院医疗技术临床应用管理委员会审核。审核通过后授予医师相应手术权限。

● 申请变更手术权限的要求

● 紧急情况下越级开展手术流程

紧急情况：急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命，现场无相应手术资质的医师。

处置流程：现场最高级别医师开展紧急手术，同时上报科室及医务办公室（非工作时间报总值班）备案。科室接到报告后立即协调有资质的医师前往现场。如手术尚未结束，由该有资质的医师接续完成手术；如手术已经完成，则由其对手术情况进行分析评估并指导后续治疗方案。

04手术质量安全管理

● 手术质量安全评估

医院定期对手术适应征、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等进行评估，并在院内公开。一二级手术每年评估，三级手术每半年评估，四级手术每季度评估。

● 手术质量安全质控考核

医院开展手术质量安全质控考核，考核结果纳入科室医疗质量考核和科主任考核，内容包括手术质量安全指标考核、手术医疗文书质控考核、手术分级管理制度落实情况考核。

● 四级手术全过程管理

05手术分级监督管理

● 开展手术分级管理督查

医院结合手术室日常管理、信息化监管等多种方式开展手术分级监督管理。督查过程中发现手术医师违反规定开展手术的，应停止其违规开展的手术，并对相关责任人按情节轻重予依据情节轻重，给予相应处罚。

● 医师取消手术权限情形

手术医师有以下情节者，医院将取消其手术权限，并对其进行谈话及全院通报批评

（一）一年内发生3例及以上负有主要责任的医疗纠纷；

（二）重大医疗过失主要责任人；

（三）冒名顶替他人开展手术；

（四）非紧急抢救情况下越级开展手术；

（五）手术开展过程中发生严重医疗不良事件，经科室评估认为手术医师手术能力不足；

（六）医疗技术临床应用管理委员会认为应当取消手术权限的其他情形。

取消手术权限的手术医师如需恢复原手术权限，应由科室手术分级管理小组重新考核，考核合格后上报医疗技术临床应用管理委员会审核通过后方可恢复原手术权限。

CTO老王

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