电子病历（EMR）数据组与数据元、数据集标准

电子病历基础模板是用于指导临床文档数据创建的形式和方法。制定电子病历基础模板的目的是用标准化的数据组，根据电子病历信息模型以及各类医疗服务活动（卫生事件）的业务规则，用数据元允许值约束后生成各类实际应用的临床文档（业务活动记录）。一个电子病历基础模板可对应一个或多个临床文档，是电子病历信息模型的应用实例。其基本构件是可重用的数据组和数据元值域。针对医疗服务中与电子病历相关的 15 类、57 项业务活动记录（不包括健康体检记录和法定医学证明及报告两类记录，采用健康档案数据标准），产生电子病历基础模板 17 个。

 

1）数据组标准

数据组是将相关数据元聚集、形成的一种复合的数据结构，可以只包括数据元，也可以具有层次性结构、包含嵌套的数据组及数据元。数据组通过其中的数据元标准化赋值而获得规范定义。数据组是构成临床文档的基本单元，标准化数据组的重用是实现临床文档规范化的主要途径之一。

 

2）数据元标准

数据元是电子病历数据标准化的最小单元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命名以及相关属性定义必须符合统一的标准化规则，才能进行无歧义的信息交换和协调运作。

 

3）数据集标准

电子病历基础模板数据集标准是对电子病历基础模板中所包含的各数据组和数据元，按照统一的属性描述规则进行有关限制性说明，包括数据元及数据元值域代码标准。一个基础模板一般对应一个数据集，共制定 19 个电子病历基础模板数据集标准（其中住院病程记录基础模板对应 3 个数据集）