什么是EMR？为什么要以电子病历（EMR）为核心，建设医院信息集成平台？

　　一个完善的医院信息系统通常由上百个子系统组成，牵涉众多的专业领域。这么庞大的系统需要非常专业化的软件开发分工，整合不同厂商有特色的专业系统是医院信息系统的发展趋势。

 

      电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。医院信息平台应以电子病历为核心和基础，围绕电子病历开展建设。

 

　　医院信息化需以电子病历为核心。以电子病历为核心进行临床信息系统的统一规划，使之覆盖患者整个诊疗过程中的所有医疗业务；实现电子病历信息共享的充分、及时和正确，基于标准化的电子病历，确保合适的信息在合适的时机到达合适的地方；通过对电子病历信息的综合利用，结合循证医学、诊疗规范、临床路径等知识，辅助医生选择最适宜的技术达到最好的医疗效果，使医疗服务对象获得最佳的治疗品质，从而提高医疗服务质量。

 

• 从业务开展来看：临床业务是医院的主要业务，而电子病历是临床业务数据的源头，只有当医生开出处方处置单后，其他业务才开始配合运作。电子病历不仅是临床业务的核心，也是医院收费的依据。
• 从活动流程看：医院的各种流程都是围绕以病人为中心来制定的，电子病历也就成为各种流程的核心。
• 从信息流转上看：医院所有服务都是围绕病人开展的，产生的信息主要集中在电子病历上，电子病历成为医院各部门之间信息交换的载体和桥梁，同时也是信息的交汇处。

 

　　所以，建立以病人为中心，以电子病历为核心，围绕与电子病历相关的诊疗业务、管理业务以及支撑体系，通过医院信息平台促进信息资源在临床医疗和管理运营中的高效利用，进而提高医疗质量、减少医疗问题、降低医疗成本、优化资源配置、提高医疗效率。

 

　　电子病历（EMR）的核心作用是什么？

 

电子病历贯穿整个医疗过程，完整集中地记录了各种医疗服务者下达的医疗指令及执行结果，并被诊疗过程的各个环节使用，具有高度的共享性，是医院信息系统的核心。

 

（1）电子病历贯穿整个医疗过程

在医疗业务活动中，临床服务者是医疗指令的发出者，电子病历作为各种医疗指令的载体，把与服务对象相关的各种信息及医疗指令信息传送给相关的医疗服务机构与医疗服务者，从而驱动各医疗服务可以准确、快速的执行。

 

（2）电子病历是高度共享的医疗数据

为了使医疗活动可以准确、快速地进行，医疗服务者不但要接收到清晰的医疗指令信息，还需要掌握服务对象相关各方面信息；因此要保证数据信息的高效利用，达到一处采集多处利用；使用电子病历是实现医疗数据得到最大限度共享的手段。

 

（3）电子病历是医疗过程的完整记录

临床服务者除了利用电子病历下达医疗指令，还需要了解服务对象进行相关医疗活动情况；各医疗服务者通过电子病历去记录服务对象在医疗活动中的情况及结果，让临床服务者掌握服务对象的各种情况。

 

　　电子病历（EMR）的内容是什么？

 

（1）基本概念

电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。“医院信息系统”是医疗机构日常工作开展所依赖使用的综合性业务应用系统，其信息管理功能涉及临床诊疗、药品管理、物资管理、经济管理、医院统计和综合管理等各类业务活动。电子病历不等同于“医院信息系统”，它是重点针对个人在医疗机构接受各类医疗服务的过程中产生的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是“医院信息系统”的有机组成部分。

 

（2）体系架构

电子病历主要由医疗机构负责创建、使用和保存，是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。电子病历的系统架构符合健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。

 

（3）基本内容

根据电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的主要内容由：门（急）诊电子病历、住院电子病历和其他医疗电子记录（包括病历概要、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等）基本医疗服务活动记录构成。

1）病历概要。病历概要的主要记录内容包括：患者基本信息、基本健康信息、卫生事件摘要、医疗费用记录。

2）病历记录。按照医疗机构中医疗服务活动的职能域划分，病历记录可分为：门（急）诊病历记录、住院病历记录和健康体检记录等三个业务域。

3）转诊记录。指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。

4）法定医学证明及报告。指医疗机构负责向服务对象签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。

5）医疗机构信息。主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。