新形势下国家医疗保障局信息化建设注意点（五）强化监管信息化

国家医疗保障局具有“监督管理相关医疗保障基金、制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施、监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用”的监管职责。从未来发展看，国家医疗保障局的工作职责由业务经办转变为“询价、购买和监管”。基金征收交由税务部门完成，业务经办将委托商业保险公司等第三方经办，具体业务中也就剩下监管职责为主了，所以监管业务是医疗保障局的工作重点。

监管信息化必要是医疗保障信息化的重要内容，应利用现代信息技术对医药机构在提供医疗服务以及参保人员在享受医保待遇中的相关行为和费用进行数据采集、对比分析、审核监督，全面提升医保管理质量和效率的管理。一方面，完善医疗保障信息系统，建立“药品目录、诊疗目录、医用耗材”等医保基础信息库，实现对定点医药机构基础信息的日常维护和系统管理，对医疗费用实行事前提示、事中监督、事后纠正的全生命周期监管，建立健全医疗费用监控指标体系并实施精准监控。另一方面，提升医疗机构信息数据抽取力度，强化医保对医疗数据监管，重点对医疗设备、医用耗材等数据的监控，加强医疗保险基础数据库管理，建立医保药品电子信息监控系统。在医疗行为监管方面，依托大数据、人工智能技术，进一步完善医疗保障智能监控系统，利用人脸识别技术强化参保人住院身份认证，利用物联网技术和智能可穿戴设备进行实时活动轨迹监控，确保参保人就医行为的真实性，利用互联网技术实现移动稽核和智能稽核。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，促进医疗机构强化医务人员管理，强化医保信息化监管力度，对医务人员临床检查、护理记录以及医疗行为轨迹进行有效监管。在医疗保险数据监管方面，积极推进医疗费用数据智能审核和监管，利用大数据、信息化技术，结合机器学习、医保医学知识库、规则库等对医疗数据进行智能审核，优化医保数据监测预警能力。