临床诊断与ICD10编码（1）前言

随着国家医保局对所有DRGs/DIP试点城市要求今年内实际支付的逼近，对病案首页上ICD10编码的质量控制需求越来约强烈，不断有人在问临床诊断和ICD10编码质量问题，我这里一并讲讲。

首先，也是最重要的：要分清临床诊断和疾病编码（如ICD10）的区别：临床诊断和疾病编码是两个不同概念，不能互换，更不能用疾病名称替代临床诊断！临床诊断是临床医生对患者的症状、部位、疾病或生理状态、病因、病理等综合分析后的一个判断，一般采用自然语言进行描述，疾病编码是基于统计需要，将临床诊断基于特定的编码体系和编码原则（如ICD10编码体系）划分为一个或多个疾病种类的一个过程。由于疾病编码后的疾病编码非常容易被计算机系统识别，所以也常应用于医保支付，如DRGs、DIP、单病种、按床日付费等。所以临床诊断与疾病编码，尤其是疾病编码对应的疾病名称是不同概念。搞信息化的软件工程师往往搞不清二者的区别，再加上实际工作中不少临床诊断与疾病名称相同或相似，也导致了目前在信息化处理过程中，软件工程师就把疾病名称理解为临床诊断，甚至反过来要求临床医生必须按照疾病编码对应的疾病名称给出临床诊断，这是一种非常错误和可笑的行为。延伸出来，还在日常工作中不时听到软件工程师们提“诊断名称”的说法，这也是一个错误的概念，临床活动中没有“诊断名称”这个术语，这完全是软件工程师们错误理解临床诊断和疾病名称的基础上，人为造出来的一个错误名词，比较遗憾的是，这个错误术语甚至出现在了一些官方正式文件中，进一步加重了更多人关于临床诊断和疾病名称的错误理解。

 其次，根据临床诊断得到的疾病编码不一定是一一对应的，也就是说一个临床诊断可能对应有一个或多个疾病编码，比较典型的例子是肿瘤类临床诊断，其ICD10编码至少有2个，一个是M开头的形态学编码，一个是C/D开头的肿瘤部位编码，极端情况下还可能存在一个临床诊断对应3个疾病编码的情况，如骨髓纤维化性贫血，主要编码为D47.1（慢性骨髓增生性疾病），附加编码为D63.0（肿瘤引起的贫血(C00-D48+)）和M9960/1（慢性骨髓增殖性疾病）。软件工程师看到的是病案首页上疾病编码只有1个格，就以为一个疾病只有一个编码，这完全是一种错误理解。

第三，就是关于临床诊断如何进行疾病编码的推导过程，在软件工程师眼里，就是一个文字匹配过程，但实际上专业的编码员对临床诊断进行编码时，是一个语义理解和推导过程。所以目前绝大部分的ICD10编码辅助工具，采用文字匹配过程往往存在较大的误差，再加上医学术语需要语义层面的理解，比如解剖部位之间的层级关系等，在ICD10疾病名称中不可能一一列举了的，再加上中文是组合文字，单纯采用名词匹配方式、名词间相互关系等不可能彻底解决，必须纳入医学语义理解的处理才能有效解决，否则弄出来的工具，虽号称准确率达到90%，其实也就是印证了一句话：无价值场景疯狂运行，有价值场景寸步难行！

 所以说，临床诊断到疾病编码的过程，不是一个简单的计算机软件过程，必须要有专业人员参与，最后重要的事情说三遍：

一定不要用ICD10的疾病名称替代临床诊断！

一定不要用ICD10的疾病名称替代临床诊断！ 

一定不要用ICD10的疾病名称替代临床诊断！