关于DRGs的应用看法

DRGs的中文名是按疾病诊断相关分组，由美国发明并用在医保付费上，后来在西欧多个国家推广。DRGs的核心是分组方法（也称分组器），目前我国DRGs分组器主要参考了德国和澳大利亚的DRGs，国内具有代表性的分组方法有两种，CN-DRGs分组方法和C-DRG分组方法。

中国DRGs的推广与美国等其他国家不同，中国医保一直未采纳DRGs付费方式，直到国务院于2017年6月出台《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称“国办发55号文”），才明确提出“国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点”，2019年10月国家医保局发布全国统一版本的DRGs分组方案，启动DRGs付费国家试点。

2019年以前中国主要推动DRGs的部门不是医保局而是卫健委（原卫生部、卫计委）。我个人猜测卫健委推动DRGs的主要考量有4个：第一个是卫健委想重新拿回医保基金支付的管理权，掌握未来主要的医保支付办法是一个重要砝码，第二个是原卫计委开展新农合也需要一个更合理的支付方式来解决基金收支平衡问题，第三是卫健委在寻求一种更合理、更全面、更客观的医疗质量评价办法，DRGs在某些方面确实能够符合这个需求，第四个是个别部门和个人的利益推动，通过组织和召开各种DRGs相关培训能带来不小的经济利益。所以卫健委以医疗质量及绩效评价为切入点，要求各个医疗机构开展以DRGs为基础的评价活动，并作为对医疗机构的重要考核指标之一。从医院角度，一方面是卫健委的考核要求，另外一些大型三甲医院也面临绩效评价等方面问题，对DRGs在医院的使用也抱有一定的积极态度，所以在2017~2018年左右DRGs在医院的推广达到一个高峰。但是随着时间推移，DRGs在大多数医疗机构的应用效果并不能达到预想的那么好，毕竟DRGs设计初衷是为了医保付费而不是医疗质量。在没有更好的评价方法出现之前，部分医院还是在或多或少地使用DRGs，更多是为了应付卫健委的考核要求。

当前各个医疗机构使用的DRGs分组器各不相同，据说全国有接近40多个版本，大部分是在CN-DRGs基础上而来。每个厂家都把自己的DRGs分组器看得很重，基本上都不会公开，就犹如当初智能审核的知识库一样，有和没有是分水岭，有了后质量差异在短时间内就不是那么重要了。随着2020年的到来，按照国家医保局的做事风格，我预测DRGs相关格局会有几个方面的变化：

1、国家医保局已发布全国统一版本的DRGs分组器（CHS-DRGs），各地在此基础上可以做少量调整。但是DRGs各组的支付标准由地方自己测算，所以才有了类似国新中公网在攀枝花的项目。在这种形式下再投入精力做DRGs分组器没有太大意义了，不如把精力放到支付标准测算上，同理投精力用DRGs做医疗评价，还不如投精力做DRGs的控费效果，即要为未来DRGs在医保支付方面的应用下功夫，而不是在医疗评价上；

2、国家医保局的DRGs分组器公布后，卫健委推广的DRGs分组器，包括目前各个医院正在使用DRGs分组器都将受到冲击，毕竟二者的内容不同，哪怕有细微差异也会导致一些疾病的分组偏差，从而产生统计上的偏差。再加上同时使用两套DRGs对医院来讲也是一件很痛苦的事，如果卫健委仍然坚持自己的DRGs，就只有2条路可走，一个是公开DRGs分组器，一个是强压医院，前一种情况估计随着时间推移，卫健委会逐步向医保局的DRGs分组器靠拢，直至放弃卫健系统的DRGs分组器，后一种情况下医院估计也只能应付了之，毕竟医保管着钱袋子；

3、DRGs企业的出路在哪里？我个人看法是：首先还是要抱紧医保这个大腿，占领医保支付的制高点，无论是支付标准测算还是支付管理都是控制DRGs的支撑点，支付管理可能有点难，毕竟国家局的这块软件是创智拿了，但支付标准测算还是可以争取的；其次是打医保医疗融合的牌，让DRGs完全符合医保要求的，如果能说通卫健委依托医保DRGs构建医保医疗融合的监管和评价体系，对医院而言是最愿意接受的，毕竟一家公司包干DRGs比分两家要好；最后还是老生常谈，医保控费是永恒话题，DRGs也是控费手段之一，把医保控费作为核心和支撑点，把DRGs融合到综合控费体系中，整体打包给医保局，把原有收取医院药店结算服务的模式，转换为收取医院药店应对监管和控费服务的模式（卖盾给医保，卖矛给医院），这个动作要快，新政策带来的新机遇。