医保费用监控指标体系建立（二）总体要求——基本要素
1. 基本要素
指标体系的基本要素包括指标、维度和条件。
- 指标是指需要反映的具体数值，如金额、人数、比例等。
- 维度是指被反映的对象、特征或归类等，如城职、医疗机构等级、参保人等。
- 条件是指需要被统计的数据范围，如时间、地点等。
2. 指标
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指标类 |
指标 |
说明 |
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金额类 |
总费用金额 |
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统筹支付金额 |
反映基金总体保障水平的重要指标 |
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大病赔付金额 |
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自费金额 |
不符合医保报销政策的，包括自费类和乙类自费部分 |
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自付金额 |
符合医保报销政策，但属于个人自付的，如起付线以下金额、超过封顶线的金额等 |
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甲类金额 |
符合医保报销政策的甲类项目的费用 |
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乙类金额 |
符合医保报销政策的乙类类项目的费用 |
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药品金额 |
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诊疗项目金额 |
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材料金额 |
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次数类 |
就诊人数 |
一段时间内，医疗服务机构发生门诊、急诊、门诊大病、住院、购药等医疗服务的人数 |
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就诊人次数 |
一段时间内，医疗服务机构发生门诊、急诊、门诊大病、住院、购药等医疗服务的总次数 |
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入院人次数 |
一段时间内，医疗服务机构发生住院的总次数 |
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均数类 |
人均金额 |
一段时间内，医疗服务机构发生的总费用除以参保患者就诊人数； 反映统筹区参保人员人均费用的负担水平，是控制医疗费用的重要监控指标。 |
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次均金额
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一段时间内，医疗服务机构发生的总费用除以参保患者就诊人次数； |
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次均住院金额 |
一段时间内，医疗服务机构发生的住院总费用除以参保患者住院数； 反映一个地区参保人员次均住院费用负担水平，是控制住院医疗费用的重要指标。 |
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次均住院天数 |
又名“平均床日”，指一段时间内，医疗服务机构参保患者住院天数的总和除以住院人次数； 反映医疗服务机构效益和效率、医疗治疗和技术水平的综合指标，也能反映医疗服务机构规范治疗，因病施治情况，是否有“小病大治”的指标之一。 |
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平均床日费用 |
又名“住院床日费用”、“日均住院费用”，指参保患者住院医疗费用除以住院天数，或一段时间内医疗服务机构住院总费用除以参保患者住院天数的总和； 是反映医疗服务机构因病施治，合理控制医疗费用，防止过度医疗的重要指标。 |
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月均就诊人次数 |
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相对数类 |
占比 |
费用金额占比：一段时间内，该群体参保患者的费用除以总费用； 统筹支付金额占比：一段时间内，该群体参保患者统筹支付金额除以总费用； 药占比：一段时间内，该群体参保患者药品费用除以总费用；反映医疗服务机构合理用药状况。 耗材占比：一段时间内，该群体参保患者耗材费用除以总费用；反映医疗服务机构合理使用耗材状况的重要指标。 就诊人数占比：一段时间内，医疗服务机构参保患者就诊人数与该群体参保总人数之比； 就诊人次数占比：一段时间内，医疗服务机构参保患者就诊人次数与该群体参保总人次数之比； |
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增长率 |
同比：本期与历史同期比较，同比=[（本期数据-历史同期数据）/历史同期数据]×100% ； 环比：本期与上期的数据比较，环比=[（本期数据-上期数据）/上期数据]×100% ； |
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就诊率 |
一段时间内，医疗服务机构参保患者就诊人次除以总参保人数； 根据各医疗服务机构的年度增减变化，反映各年度医疗资源在不同医疗服务机构间的分配状况。 |
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住院率 |
一段时间内，医疗服务机构参保患者住院人次除以总参保人数； 是反映住院状况的重要指标，着重比较各医疗服务机构的年度增减变化，反映各年度医疗资源在不同医疗服务机构间的分配状况。 |
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门诊入院率 |
或“收治率”，指一段时间内，医疗服务机构参保患者住院人次数除以该群体门诊人次数； 反映医疗服务机构入院指针情况，若比例值过高，医疗服务机构可能存在收治或诱导不符合住院条件参保人员住院的问题，甚至有办理挂床住院以及伪造虚假住院骗保的嫌疑。 |
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医保项目使用率 |
一段时间内，使用该项目的人次数除以就诊总人次数； 反映医保项目在临床治疗过程中的使用频率，可一定程度反映医疗服务机构是否合理用药，如过高频率使用营养类药物则有骗保或虚假就医的嫌疑。 |
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床位使用率 |
一段时间内，医疗服务机构参保患者住院总天数除以该机构的编制床位数与该时间段天数的乘积，床位使用率=[住院总天数/（编制床位数×天数）]×100%； 反映医院批准床位情况，实际配备情况以及实际床位使用情况，可反映医院住院服务能力和住院规模的重要指标。 |
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床位周转率 |
一段时间内，医疗服务机构参保患者出院人数除以该机构编制床位数，床位周转率=（出院人数/编制床位数）×100%； 反映医疗服务机构工作效率、医疗治疗和技术水平的指标之一。 |
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统计类 |
最大值 |
反映金额类、次数类、相对值类、均值类或价格等最高/最低值 |
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最小值 |
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众数 |
一组数据中出现次数最多的数值，在一组数据中有可能会有不止一个。往往与中位数、算数平均数联合使用，反映一组数据的特征情况。 |
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频数 |
代表某种特征的数（标志值）出现的次数，比如医疗总费用在不同费用区间段中出现的次数，通过频数可以反映各组标志值对全体标志值所起作用的强度。 |
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标准差（SD值） |
或“均方差”，用σ表示，σ（N为该组数据的个数，xi为该组数据的每个值，u为该组数据的平均值）。 反应一组数据的离散程度。 |
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变异系数（CV） |
CV=（标准差/平均值）×100%，用于比较两组或两组以上数据的离散程度。 可用于反映疾病费用的差别程度，如果差距较小，则表示该疾病对医疗技术等外因的依赖性较小，可进行分级诊疗；同一统筹地区，同级医疗服务机构相同的疾病和医保项目费用差别如果太大，则存在治疗不规范、收费不标准的可能性。 |
3. 维度
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维度类 |
维度 |
说明 |
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就医方式 |
普通门急诊 |
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特殊门诊 |
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住院 |
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险种及人群 |
城职 |
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城乡 |
含城居 |
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就医地点 |
本地 |
可进一步细分各个统筹区 |
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异地 |
细分省内、省外 |
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归属 |
医疗机构 |
明细 |
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医疗机构类别 |
如私立和公立、综合和专科 |
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医疗机构等级 |
医院等级 |
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医保项目 |
明细 |
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医保项目类别 |
如甲类乙类 |
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医保项目费用类别 |
药品费、材料费等 |
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疾病 |
ICD10明细 |
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疾病类别 |
门特疾病、内科治疗疾病、手术治疗疾病、慢性病及康复类、精神病类 |
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参保人 |
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参保人类别 |
城职可进一步细分在职、退休、灵活就业 城乡可进一步细分儿童、学生、老年人等 |
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参保单位 |
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参保单位类别 |
如企业、机关事业、灵活就业 |
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医生 |
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时间 |
日、周、月、季、年 |
4. 条件
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条件 |
说明 |
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时间 |
年、季度、月 |
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地区 |
不同统筹 |
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排名 |
按不同指标排 |
5. 指标组
指标组项是若干指标的集合，将若干指标组合在一个指标组中。常用指标组包括：
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指标组 |
包含指标 |
说明 |
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金额 |
包括总金额、统筹支付金额、大病支付金额、自费金额、乙类金额等 |
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金额占比 |
包括统筹支付占比、大病支付占比、自费占比等 |
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金额增长率 |
包括总金额同比环比、统筹支付同比环比、大病支付同比环比等 |
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总人数 |
包括人数、人次数、就诊率（人数/参保人数） |
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人数增长率 |
包括人数同比环比、人次数同比环比 |
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均数 |
包括人均费用，次均费用（住院还包括平均住院天数、日均费用），就诊率，复诊率等 |
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均数增长率 |
包括人均费用同比环比、次均费用同比环比等 |
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... |
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6. 维度数据
维度分单数据项维度和多数据项维度，多数据项维度是指维度包含多个数据项。单项维度往往表现为多条记录的一个字段，也可以表现为一条记录的多个字段，而多数据项维度往往表现为一条记录的多个字段，常用维度包括：
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维度名称 |
类别 |
数据项或取值 |
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医保项目类别 |
单项 |
包括药品费、诊疗费、检查费、耗材费等 |
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医保项目费用类别 |
单项 |
包括甲类、乙类、自费 |
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医保项目类别占比 |
单项 |
包括药占比、诊疗项目占比、检查费占比、耗材费占比等 |
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医保项目类别增长率 |
单项 |
包括药品费增长率、诊疗费增长率、检查费增长率、耗材费增长率等 |
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医疗机构 |
多项 |
包括医疗机构编号、医疗机构名称、医疗机构等级 |
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医保项目 |
多项 |
包括医保项目名称、医保项目编码、单价等 |
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参保人 |
多项 |
包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保编码等 |
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医生 |
多项 |
包括姓名、医疗机构编码、医疗机构名称、职工编号、职称 |
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结算单 |
多项 |
包括总金额、结算日期、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数等 |
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疾病 |
多项 |
包括疾病名称、疾病编码 |
不同报表中，同一个维度的数据项可以有所不同，根据报表实际情况定。
