电子病历的定义1 <hiscookbook.电子病历的定义>

　　官方定义

　　《电子病历功能规范（试行）》的定义：电子病历是指医务人员在医疗活动中，通过医院信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。”

要点：

1、电子病历不是电子文档。

　　病历不是类似word或者表单编辑框里面的文档，而是通过病历模型有机组织起来，病历内容以可以检索和处理的数据形式存在，起深度和广度取决于病历的后期应用需求。

 

2、电子病历是服务医疗质量管理的重要依据

　　电子病历不仅能够帮助医护人员改善临床记录质量，更重要的在于通过预置临床事物规则，如临床路径、合理用药监测等，提高临床决策水平，做到医疗质量控制关口前移，同时可以促进临床诊疗标准、规范在临床实践中的应用，形成闭环、循证的医疗质量改进体系。

 

3、电子病历是开展临床科学研究的重要支撑

     不用二次人工录入，提高了数据收集效率。

 

4、电子病历是推动区域信息化的关键。

     电子病历是区域卫生信息共享的主要内容。

 

5、电子病历是标准化的医疗记录。

    电子病历从可以在不同专业部门和不同医疗机构进行共享，一个部门或机构记录的电子病历需要被其他部门和机构所理解。另外在群体层面，也要求能够对同类患者的病历信息进行横向对比和分析，以发现内在规律。这些都要求病历信息组织和内容定义上都要遵循一定规范。

 

6、电子病历是纵向的医疗记录。

    电子病历伴随患者疾病发生和发展的全过程，能够全面、真实地反映患者的疾病状况、干预和结局。

 

7、电子病历需要隐私保护。

　

8、电子病历并不是电子病历系统。

　　电子病历系统的定义：电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提供医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。既包括门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检验、病理、影像、心电等医技科室的信息系统。

　　虽然电子病历是电子病历的产出物，但电子病历一定能够不依赖电子病历系统而独自存在。

      这又要提到遵从开放标准的问题了。

 

9、电子病历和电子健康档案。

    电子病历是侧重在医疗机构产生的医学记录，而健康档案主要是健康管理、疾病管理、预防管理、体检等方面的内容。电子病历是健康档案的核心内容。

 

10、电子病历的颗粒度。

　　颗粒度的定义和划分取决于电子病历的实际应用需求。因此不同组织环境下实施电子病历，其颗粒度会有所不同。